中医综合疗法周期性治疗原发性视网膜色素变性的临床疗效观察

刘健 ，亢泽峰 ，刘洁 ，王影 ，邢凯 ，褚文丽 ，李维义 ，陶方方 ，王柳 ，张丛青 ，陈水灵

视网膜色素变性(RP)是一类以进行性感光细胞 和色素上皮细胞功能障碍为特征的遗传性疾病，多数患者早期特征性临床表现为夜盲和周边视野的缩小，晚期表现为中心视力差和辨色困难[1]，是世界范围内常见的致盲性眼病且至今缺乏有效的治疗方法。目前最新的治疗方法如基因治疗和干细胞疗法还处于起步阶段，而中医治疗则在延缓病情进展方面有一定作用[3]。中医综合疗法包括辨证论治、针灸治疗、穴位注射、中药提取物静脉给药等。本文重点评价中医综合疗法在周期性治疗原发性视网膜色素变性的临床疗效，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

以2012年12月至2016年12月于中国中医科学院眼科医院就诊的35例，脱落3例，最终纳入32例（64只眼）RP患者为研究对象，其中男17例，平均年龄（32.13±14.38）岁；女 15 例，平均年龄（42.12±13.19）岁。

1.2 诊断标准

参照庄曾渊主编《实用中医眼科学》[4]:(1)夜盲，暗适应功能下降;(2)视野检查向心性缩小;(3)眼底特异性改变:视盘呈蜡黄色，视网膜血管变细，视网膜散在骨细胞样色素沉着，或全无色素，或另有散在针尖状结晶样闪光点，或白点为特殊表现(4)视网膜电流图(ERG)显示视网膜功能减低。

1.3 纳入标准

症状和体征包括：(1)双眼受累；(2)有夜盲史；(3)典型眼底骨细胞样或不规则的色素沉着、视网膜血管缩窄等视网膜变性特征；(4)视野受损；(5)全视野视网膜电图异常或无波；(6)辨证为肝肾阴虚，有神疲乏力，腰膝酸软，面乏华泽，舌淡，苔薄，脉细等症状。

1.4 排除标准

主要包括：(1)最好眼的最佳矫正视力低于0.1；(2)结晶样视网膜变性；(3)单侧性RP或象限性RP等特殊类型RP；(4)白点状视网膜变性；(5)以综合征形式出现的RP；(6)继发性RP；(7)肝肾功能异常或有其它全身严重疾病不能入组者。

1.5 治疗方案：

符合诊断标准和纳入标准的患者，采用以下治疗方案（表1）：(1)中药汤剂：采用亢泽峰教授经验方益精通络明目汤：生黄芪30 g、当归10 g、郁金10 g、三棱10 g、枸杞子 15 g、楮实子 10 g、茺蔚子 10 g、女贞子 15 g、菟丝子 10 g、旱莲草 8 g、葛根 20 g、黄精10 g、巴戟天10 g，水煎服，每日一剂，每日两次。(2)静脉输液：葛根素注射液400 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml，每日一次。(3)针刺穴位：选用睛明、球后、丝竹空、攒竹、太阳、合谷、光明、足三里、三阴交。(4)以6个月为一个治疗周期，每年共2个治疗周期。连续治疗3年。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效指标：①视力：采用ETDRS视力表检查最佳矫正视力，视力提高5个视标为视力变化有临床意义。②视野：采用瑞士Octopus-101视野计，检测双眼85度和中央30度的4个象限的敏感度（MSN）

1.6.2 安全性观测：①肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶。②肾功能：尿素氮、肌酐。

1.7 统计分析

应用SPSS18.0统计软件包进行分析，治疗前后视力、视野比较采用配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后最佳矫正视力BCVA比治疗前增加了11.65 个字母，配对 t检验，P=0.007（P＜0.05），具有统计学意义，见下表2，治疗前后视野平均光敏度比较，提高 4.19 dB，P=0.001（P＜0.05），具有统计学意义。治疗后视野平均缺损（MD）有减少趋势，但无统计学差异（P＞0.05）。所有患者治疗3年内未见肝肾功能异常改变。

3 讨论

视网膜色素变性(RP)是一类遗传性疾病，发现的致病基因有101个 （来自RETNET网:https://sph.uth.edu/retnet/），但是目前无特殊治愈的方法，常规给予扩血管、营养神经药物治疗，疗效也不确切。国内外在该病的基因治疗、视网膜移植、干细胞移植、抗凋亡治疗等方面已取得了一定的研究进展，但与临床普及使用还有很大距离。基因治疗在理论上应该是最理想的治疗方法，但由于RP具有遗传异质性及多效性，因此基因改变与RP临床表现之间的关系非常复杂，目前还难以阐明这种关系[5]。

中医学称RP为“高风内障”，又名高风雀目、高风障症、阴风障等。为先天禀赋不足，肝肾亏虚，脾胃虚弱，血脉枯涩，脉络不通所致，以正虚为本，邪实为标[4]。中医学对RP的认识与临床实践经历了漫长年代，治疗RP虽不能从根本上治愈，但在一定程度上提高视力、视野及缓解病情进展方面有优势，特别对提高患者的生活质量有积极的现实意义。中医中药辅以针灸、推拿和穴位注射可以改善患者的视力和视野，经颅彩色多普勒超声检查也证实针刺攒竹等穴位可以增加眼动脉的血流速度，从而改善视网膜的微循环[6]。本研究运用口服汤药 （益精通络明目汤）、针刺、中药针剂葛根素静点治疗，研究结果显示中医综合疗法治疗视网膜色素变性疗效显著，可使该病患者视力增加，治疗前和治疗后最佳矫正视力（BCVA）对比具有统计学意义，视野平均光敏度增强，治疗前和治疗后视野对比具有统计学意义，治疗后视野平均缺损（MD）有减少趋势，但无统计学差异，P＞0.05。这与庄曾渊等[7-10]国内研究团队的结果相似，益精通络明目汤主要由生黄芪、当归、郁金、三棱、枸杞子、楮实子、茺蔚子、女贞子、菟丝子、旱莲草、葛根、黄精、巴戟天组成，其主要功效是益精养血、通络明目，本方中生用黄芪，有益气固表、利水消肿的功效，当归补血养血，枸杞子、楮实子、茺蔚子、女贞子、菟丝子补肾明目，郁金、三棱活血理气，葛根、旱莲草清热滋肝补肾，黄精、巴戟天温阳补肾，诸药合用，共奏益精养血、通络明目之功效。葛根素注射液主要成份为葛根素，具有扩张血管、降血糖、血脂、抗氧化，保护心、肝、肾等方面的作用。针灸以刺激体表穴位的办法，通过全身经络传导，调整气血和脏腑功能，改善局部微循环。

表1 中医综合疗法周期性治疗RP方案（n=32)

表2 治疗前后ETDRS评分，视野平均光敏度（MS）及平均缺损（MD）比较（x¯±s）

中医综合疗法在一定程度上能缓解病情的进展，停药后部分患者会有病情进展。因此采用周期的中医综合治疗方案，有利于延缓视网膜感光细胞凋亡的发生发展，巩固病情进展。目前中西结合治疗本病还存在许多问题，尚缺乏相关研究资料，有待进一步临床研究观察来确定更佳的治疗方案。今后的临床研究应该加强规范化方面的工作，注意实验设计的严谨性，继续扩展和优化中医的治疗手段，实验研究要与临床研究相结合，在多个层次上广泛地开展相关工作，以提高中医治疗视网膜色素变性的整体研究水平。

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