调神止痉综合疗法对缺血性脑卒中肢体痉挛患者A D L的影响*

2018-06-12翟伟杜革术孟雨竹长沙市中医医院针灸康复科长沙410100

江西中医药 2018年6期

★ 翟伟杜革术孟雨竹（长沙市中医医院针灸康复科长沙 41 01 00）

痉挛性偏瘫多发生在缺血性脑卒中发病后的3周左右，多表现为上肢屈肌、下肢伸肌等抗重力肌共同运动时引起的肌痉挛模式，粗大异常的运动模式、肌张力异常、反射亢进、运动协调障碍、平衡功能异常是其主要特点［1］。痉挛性偏瘫表现出来的肌张力异常增高、异常运动模式往往减缓了患者的康复速度，如何诱导分离运动的产生、抑制痉挛，加快患肢运动功能的恢复，改善生活质量，是缺血性脑卒中康复过程中需要解决的重要问题。笔者采用调神止痉法针刺结合Bobath疗法、体感音波治疗缺血性脑卒中后痉挛性偏瘫30例，取得了较为满意的治疗效果，并与采用Bobath结合调神止痉法针刺治疗、Bobath结合体感音波治疗的60例作对照观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料病例来源于2014年12月―2015年12月长沙市中医医院针灸康复科、脑病科住院患者。将符合纳入标准的90例患者按入组先后顺序编号，随机分为三组：Bobath+调神止痉针刺组（A组）、Bobath+体感音波组（B组）、Bobath+调神止痉针刺+体感音波组（C组），每组30例。其中按试验方案完成82例，未完成8例（其中A组脱落、剔除2例，B组脱落、剔除3例，C组脱落、剔除3例）。其中男性49例，女性33例，年龄最大68岁、最小45岁，病程最长82d、最短31d。其中A组男性16例，女性12例，平均年龄（60.36±5.258）岁，平均病程（51.14±15.825）d；B组男性17例，女性10例，平均年龄（59.93±6.421）岁，平均病程（49.96±13.572）d；C组男性16例，女性11例，平均年龄（58.93±5.505）岁，平均病程（46.48±13.996）d。三组患者性别、年龄、病程一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）［2］和《中国脑血管病防治指南》（2005年版）［3］。

1.3 纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）首次发病，年龄在35岁～70岁；（3）临床表现为一侧肢体瘫痪呈痉挛状态，肌张力异常增高，腱反射亢进，可引出病理征；（4）病程在30d～6个月，处于恢复期；（5）偏身肢体活动障碍伴肌张力增高，采用改良Ashworth痉挛量表评定肌张力为Ⅰ-Ⅲ级；（6）意识清楚，生命体征平稳，能正确表达自主意见，能配合治疗，没有影响功能恢复的其他神经或肌肉骨骼疾病；（7）2周内未使用过镇静类药物或肌松剂；（8）已签署知情同意书者。

1.4 排除标准（1）非首次脑血管疾病者；（2）患有影响运动的疾病，如关节病、各种肌病等；（3）合并严重原发性心、肝、肾、造血系统或内分泌系统等疾病，如心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、严重肾功能衰竭及晚期癌症等；未愈合的骨折、气胸、空洞型肺结核、视网膜剥离、内出血、血压超过160/100mmHg、严重感染、严重水、电解质紊乱、严重糖尿病、癫痫、精神病、多脏器功能不全等；或孕、产妇；（4）神经功能缺损表现由颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、心脏病、代谢障碍疾病导致；（5）大面积脑梗死并发脑疝或有脑疝倾向者；（6）已接受其它治疗，可能对疗效评定产生影响；（7）不能按本研究规定方案完成治疗者。

2 治疗方法

A组予以Bobath疗法结合调神止痉针刺治疗，B组予以Bobath疗法结合体感音波治疗，C组予以Bobath疗法结合调神止痉针刺、体感音波治疗。每天治疗1次，10次为1疗程，结束1个疗程后休息2d，2个疗程后评定疗效。

2.1 B o b a t h疗法采用以Bobath治疗技术为主的康复疗法。治疗时间40min。

2.2 调神止痉法针刺治疗（1）体位：采取仰卧位，嘱患者全身放松，患侧上肢放置于体侧，手臂伸直，掌心朝向躯干，患侧下肢伸直，在腘窝处垫高15cm左右，支撑踝关节使其保持中立位。（2）选穴：主穴：百会（向后平刺0.5～1.0寸）、神庭（向后平刺0.3～0.5寸）、双侧风池（向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸）、双侧内关（直刺0.5～1.0寸）、双侧太冲（直刺0.5～1.0寸）。辅穴详见表1。随症取穴：口角歪斜加地仓、迎香、颊车、夹承浆；言语不利、吞咽困难加舌三针（上廉泉、左上廉泉、右上廉泉）。（所有腧穴定位参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T 12346-2006）《腧穴名称与定位》）。（3）操作手法：用75%酒精棉球常规消毒穴位后，取规格为0.25mm×25mm、0.30mm×40mm的华佗牌一次性无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司生产），快速刺入各穴，进针动作轻柔。主穴针刺得气后行捻转平补平泻手法；辅穴进针角度、深度参照表1。尺泽、阴陵泉、三阴交各穴针刺得气后行捻转泻法，强刺激；肩髃、合谷、阳陵泉、解溪各穴针刺得气后行捻转补法，弱刺激。以患者能够耐受为度，留针30min，出针前用上述手法行针一次。

表1 辅穴的针刺角度和深度

2.3 体感音波疗法在专用的体感音波治疗室，采用北京美洋科技发展有限公司生产的体感音波治疗系统（MY-Ⅰ型），患者取仰卧位平躺，身体与治疗床垫直接接触，戴上耳机或打开音响，使用电脑播放传统五行音乐：角音（《中国传统五行音乐·角音·正调式》，石峰作曲），调整音量及振动量（以患者自觉舒适为度）。治疗时间为30min。

3 治疗效果

3.1 观察指标（1）肌张力评定采用国际公认的改良Ashworth痉挛量表（MAS）。痉挛程度分为0～4级，分别记0～5分。评定3次，取平均值。（2）日常生活能力采用日常生活活动能力（ADL）量表评分。3.2 疗效标准观察部位为患侧肢体的肘关节、膝关节。治愈：全部关节MAS评分降低4级或恢复正常肌张力；显效：全部关节MAS评分降低2级；有效：全部关节MAS评分降低1级；无效：肌张力级别没有改变。

3.3 统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计处理。计量资料用均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较满足正态性及方差齐性时，采用配对t检验，不满足正态性及方差齐性时用Wilcoxon符号秩和检验，三组治疗后比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验；等级资料用Kruskal-Wallis H检验、Mann-Whitney U检验和Wilcoxon检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果总有效率C组为88.89%，A组、B组分别为82.14%、74.07%，三组比较，差异有统计学意义，见表2。

表2 三组疗效比较例

3.5 三组治疗前后A D L评分比较三组治疗前ADL评分比较，差异无统计学意义；三组治疗前后ADL评分自身比较，差异有统计学意义；治疗后C组分别与A组、B组ADL评分比较，差异有统计学意义；治疗后A组与B组ADL评分比较，差异有统计学意义，见表3。

表3 三组治疗前后A D L评分比较（）分

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与A、B组比较，#P<0.05；与B组比较，△P<0.05。

组别 n 治疗前治疗后A 组 28 29.29±3.20 47.79±2.59*△B 组 27 29.15±2.16 45.56±3.06*C组 27 29.11±2.53 56.22±2.56*#

4 讨论

“痉挛”属于中医“筋病”“痉证”范畴。《难经·二十九难》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”，对导致肢体痉挛的症候和病机作出了精辟的阐述。目前多认为肢体痉挛是由于肝肾阴亏，精血不足，筋脉失养，阴阳失衡所致。

瘀阻脑络是中风的病理基础［4］。石学敏［5］认为邪气上扰，窍闭神匿、神不导气，元神无所附，痰瘀阻滞，筋脉拘急失养导致中风后肢体痉挛。《灵枢·天年》曰：“失神者死，得神者生也。”《素问·玉版论要篇》云：“神转不回，回则不转，乃失其机。”说明主宰着生命活动的“神”，如果失去其常态，会影响人体脏腑的正常生理功能，甚至失去生命机能［6］。五脏六腑生理活动的正常运行依赖精气血津液，同时又受神的调控和影响［7］。由此可知，是否发病，不仅与脏腑、经脉、阴阳、精、气、血、津液失调有关，亦与神机失调有关。

《素问·宝命全形论》云：“凡刺之真，必先治神。”《灵枢·本神》云：“凡刺之法，必先本于神。”强调治疗过程中“治神”的重要性。

中风后痉挛性偏瘫按照中医学理论分析属于阴阳失衡之“阴急阳缓”，当以“抑阴扶阳”为治则，使阴平阳秘，阴阳互济平衡。故调神止痉法选取上肢内侧屈肌群（阴经）腧穴、下肢前内侧伸肌群（阴经）穴位予以针刺泻法，配合上肢外侧伸肌（阳经）腧穴、下肢外侧屈肌（阳经）腧穴予以针刺补法，使抗重力肌与其拮抗肌间的肌张力平衡，从而缓解肢体痉挛，加快分离运动的出现，恢复正常的运动模式。

主穴重在“调神”，取督脉腧穴为主。督脉循行于脊里，入络于脑。百会为手足三阳、督脉之会，宁心调神之要穴，功能醒脑开窍，调神定志。《针灸大成》记载“百会主头风中风……惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚”。现代研究表明，针刺之可调节中风偏瘫患者的大脑皮层高级中枢的功能；可降低血液粘滞度［8］。神庭，督脉要穴，功能宁神醒脑，清头明目。《针灸甲乙经》：“督脉、足太阳、阳明之会。”电针神庭、百会穴对局灶性脑缺血再灌注损伤的大鼠具有神经保护功能［9］。风池，足少阳胆经、阳维脉交会穴，功能醒神养脑，疏风清热。针刺双侧风池可改善后循环供血不足的情况［10］。内关，手厥阴心包经络穴、八脉交会穴（通阴维脉），功能养心安神，疏通气血。穴位位于上肢内侧远端的中央，针刺可刺激正中神经，对于治疗中风后手臂乏力或痉挛效果明显；促进脑血管侧支循环的建立，增加脑组织血液供应，促进脑功能的恢复。研究表明，针刺内关穴可对MCAO大鼠神经细胞的坏死产生抑制作用，保护神经元［11］；针刺内关后脑缺血大鼠海马CA1区微血管内皮细胞的P-糖蛋白表达高度增长，发挥其保护脑组织的作用［12］。太冲，足厥阴肝经输穴、原穴，功能清热除烦，理气解郁。《天星十二歌穴》：“能医惊痫风。”针刺太冲可增加颞叶脑组织血流量和血流容积［13］。

辅穴选取主要以调节阴阳平衡为理论依据。选取阴阳经有效腧穴，兴奋非优势肌群，抑制优势肌群，调和阴阳，平衡主动肌与拮抗肌的肌张力，抑制异常运动模式，促进正常运动模式的建立，达到生物力学平衡。合谷，手阳明大肠经原穴，功能通经活络、清热解表。针刺合谷穴对机体的血液循环有调整作用，并可增加机体的免疫能力。肩髃，手阳明大肠经腧穴，功能疏经利节，祛风通络。《铜人》：“瘾疹；手臂挛急；筋骨疼痛。”阳陵泉，足少阳胆经合穴、八会穴之筋会，功能疏通经络，强健腰膝，善于治疗一切筋病。针刺阳陵泉可提高脑脊液中GABA的浓度，缓解脊髓损伤导致的痉挛状态［14］。解溪，足阳明胃经经穴。功能舒筋活络，清热宁神。尺泽，手太阴肺经合穴，功能舒经通络止痛。《铜人》云：“治风痹肘挛。”肘关节是上肢痉挛最严重的地方，尺泽穴正位于其上，是治疗上肢特别是肘部痉挛的必选穴位。阴陵泉，足太阴脾经合穴，位于经筋聚集的膝关节部位。功能健脾益气，舒筋活络。针刺阴陵泉能减轻肌痉挛，改善膝关节僵硬挛缩的状态。三阴交，足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会穴。功能通经活络，健脾调肝补肾。石学敏院士创立的“醒脑开窍针法”的主要选穴包括三阴交［5］。

调神止痉法是笔者根据多年临床经验以及对中医“神”的深刻认识总结出来的以调神为主的治疗方法，辅以舒筋通络、调补气血，从而协调肌群间肌张力，达到缓解肢体痉挛的目的。

体感音波治疗在音乐治疗的基础上，增强低频振动来增强人体对音乐的感知作用。它可以发挥低频音乐振动生物学效应，有效降低神经肌肉兴奋性，从而降低肌张力，缓解肌肉痉挛状态［15］。Bobath技术是目前中枢神经系统损伤最主要的康复治疗技术之一，可以降低缺血性脑卒中后的肢体痉挛程度，诱导分离运动的产生，改善肢体功能及日常生活能力［16-17］。

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