血府逐瘀汤联合低分子肝素钠预防股骨干骨折下肢深静脉血栓38例

★ 徐小生 万海霞 吴连堤 万小明（.南昌市洪都中医院 南昌 00 08；.江西中医药大学科技学院 南昌 00 0；.江西中医药大学0 5级硕士研究生 南昌 00 0；.江西省中医院 南昌 00 06）

深静脉血栓（DVT）是股骨干骨折的并发症之一。研究发现在骨折患者中，出现不明原因的死亡由肺部栓塞导致的可能性更大，而肺部的栓塞主要是由于下肢静脉栓塞脱落导致的［1］，骨折术后的患者有将近32%的可能性会出现下肢深静脉血栓［2］。对于骨折患者，临床上主要采用预防方法来防止DTV的发生，虽然低分子肝素钠是临床上常用的预防DTV药物，但是，仍然很难控制DTV的发生，单独使用肝素钠依然存在6%的发生DTV的可能性［2］。血府逐瘀汤被广泛运用于血管、血液等系统疾病，具有抗凝的作用［3］。笔者采用中西医结合方法，口服血府逐瘀汤联合低分子肝素钠预防性治疗股骨干骨折术后下肢深静脉血栓，收到明显疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集南昌市洪都中医院2015年9月—2017年9月被诊断为股骨干骨折的住院患者76例，其中男48例，女28例，年龄39～66岁，平均年龄（47.2±5.8）岁。76例股骨干骨折患者都是由于外伤导致，骨折后直接由南昌市洪都中医院急诊接入，入院时患者的生命体征正常，无糖尿病、高血压、高血脂病史，完善相关检查，术前消肿时间为1周，从入院到出院共3周，皆拆线后出院。将76例患者分为观察组和对照组各38例，两组均为男24例、女14例。两组患者基本资料比较见表1。

表1 两组患者基本资料比较（，n=38）

表1 两组患者基本资料比较（，n=38）

组别 性别/例 平均年龄/岁 平均病程/d男 女观察组 24 14 46.1±6.71 0.82±0.26对照组 24 14 48.1±5.43 0.87±0.13

1.2 诊断标准 参考《实用骨科学》［4］制订：①术后数小时内出现患肢疼痛、压痛、明显肿胀，肢体上侧及同侧下腹壁浅静脉曲张，严重者出现肢体颜色变紫色；②小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉有压痛；③Homans征阳性；④患肢浅静脉出现曲张；⑤下肢静脉彩色多普勒彩超出现血管流音减弱或消失；⑥Wells评分低风险且D-二聚体检查阴性［5］。

1.3 纳入标准 ①年龄在36～66岁之间；②患者从骨折开始到入院时间在2天内；③无糖尿病、高血压、高血脂病史；④无下肢静脉曲张；⑤无患肢静脉栓塞；⑥了解本研究目的，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①不符合纳入标准；②有糖尿病、高血压、高血脂病史；③身体素质耐受不了手术；④合并其他地方骨折；⑤骨折后行双下肢多普勒彩超检查示深静脉血栓者；⑥不接受本研究者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者术前围手术期消肿均为1周，入院后行胫骨结节骨牵引，并抬高患肢。常规术前准备，给予全身麻醉，术中给予股骨髓内钉治疗，如有骨折复位困难可行骨折处微切口协助复位。术后患者抬高患肢，给予常规消炎和消肿治疗，术后第2天嘱患者进行锻炼，主要以脚指头的活动和踝关节的活动，股四头肌和股二头肌进行等张力缩收锻炼为主，术后1周嘱患者进行适当屈膝锻炼。

围手术期观察组给予口服血府逐瘀汤和静脉滴注低分子肝素钠治疗，对照组单用静脉滴注低分子肝素钠治疗。

2.1.1 口服血府逐瘀汤 处方：桃仁12g，红花9g，当归9g，生地黄9g，川芎4.5g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗4.5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草6g。煎服法：采用煎法，将煎煮后得到的药汁平均分成2份，上午8-9点温服1份，另1份下午3-4点加温后服用。自入院后第1天（骨折后第2天）开始服用，手术当天停止服用；术后第2天继续服用，直到出院。

2.1.2 静脉滴注低分子肝素钠 使用方法：每24小时1～2万单位，加入5%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注，20～50滴/min。入院后开始使用，手术当天停止使用；术后第2天继续静脉滴注，直到出院。

2.2 观察指标

2.2.1 实验室指标 术前及术后第3、7、14天检测两组患者D-二聚体（D-dimer）、凝血四项（TT、FIB、PT、APTT）、血小板计数、双下肢彩色多普勒下肢超声（股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉和胫后静脉）。

2.2.2 Wells深静脉血栓风险评分 根据患者的病史及临床表现，将每种情况记分：活动性癌症1分；下肢瘫痪或近期下肢石膏固定1分；近期卧床＞3天或近4周内接受过大手术1分；沿深静脉走行的局部压痛1分；全下肢肿胀1分；与健侧相比，小腿周径增大＞3cm1分；DVT病史1分；凹陷性水肿1分；浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）1分；可做出非DVT的其他诊断-2分。具体评判方法：总分为各项之和，临床可能性评价≤0为低度；1～2分为中度；≥3分为高度。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。术后第1、3、7、14天对患者进行Wells深静脉血栓风险评分并记录。

2.2.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，同组治疗前后比较用配对t检验，组间比较用两独立样本t检验。取α=0.05为检验水准。

3 结果

3.1 实验室指标

3.1.1 两组D-二聚体的比较 见表2。两组患者D-二聚体比较，骨折后第3天差异无统计学意义（P>0.05）；术后第1、3、7天差异有统计学意义（P<0.05）；术后第14天差异无统计学意义（P>0.05）。观察组从术后第7天开始血浆中的D-二聚体趋向稳定。

表2 两组D-二聚体比较（，n=38） µg/L

表2 两组D-二聚体比较（，n=38） µg/L

组别 骨折第3天 术后第1天 术后第3天 术后第7天 术后第14天观察组 933.34±258.11 398.34±165.35 177.91±102.10 95.77±17.34 88.46±14.67对照组 985.35±260.13 592.32±181.34 342.33±128.71 215.78±25.12 153.23±12.31 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.1.2 两组凝血四项的比较 见表3。观察两组患者凝血四项指标，骨折后第3天相对正常值均显示异常，组间比较无显著性差异；术后第1天，两组各项指标趋向正常，组间比较无显著性差异，且与术前比较也无明显变化；术后第3天，观察组凝血酶原时间（PT）出现增高，相对于对照组变化更明显，可见中西医结合治疗在第3天，即入院后第8天开始见效；术后第7天，两组TT、PT、APTT差异有统计学意义，和术后第1天相比这三项指标也存在显著性差异，进一步的证实了中西医结合治疗的疗效；术后第14天，两组患者趋向稳定，差异不明显，和术前及术后第1、3、7天比较，差异有统计学意义；术前及术后两组患者的凝血酶原时间（PT）无明显变化，主要和凝血酶原时间生物学半衰期长有关，但是在本研究中凝血酶原时间一直处于下降趋 势，可见药物介入治疗可以缩短凝血酶原时间。

表3 两组骨折后第3天、术后第1、3、7、14天凝血四项比较（，n=38）

表3 两组骨折后第3天、术后第1、3、7、14天凝血四项比较（，n=38）

注：与对照组同期比较，*P＜0.05；与本组术后第1天比较，#P＜0.05。

指标 组别 骨折第3天 术后第1天 术后第3天 术后第7天 术后第14天TT/s观察组 19.39±2.69 18.26±1.52 17.26±1.02 15.26±1.97*# 15.02±0.56对照组 21.13±3.36 19.72±2.33 18.79±1.99 17.90±1.70 16.92±1.20 PT/s观察组 11.34±1.42 13.06±1.51 17.15±1.91* 20.37±2.83*# 21.06±1.92对照组 11.36±2.32 11.87±2.09 13.15±1.96 16.50±1.77 19.74±1.66 APTT/s观察组 30.17±4.49 31.67±3.45 35.09±3.71 38.10±3.22*# 39.05±2.37对照组 28.63±4.81 29.45±5.23 32.10±5.99 33.72±4.79 36.98±4.24 FIB/g·L-1 观察组 3.56±1.44 3.23±1.60 2.96±1.71 2.41±1.82 2.26±1.29对照组 3.23±1.62 3.01±1.32 3.01±1.20 2.93±1.09 2.71±0.97

3.1.3 两组血小板计数的比较 见表3。两组患者骨折后第3天及术后第1、3、7、14天的血小板计数比较，骨折后第3天及术后第1天两组患者间的平均血小板计数无明显差异；从术后第3天开始，两组患者间的血小板计数开始出现显著性差异，并趋向正常值；术后第3天开始，两组患者和各自骨折第3天比较，差异有统计学意义。进一步证实了口服血府逐瘀汤联合肝素钠可以有效降低血小板的数量，降低血液凝聚的风险。

表3 两组血小板计数比较（，n=38） ×109/L

表3 两组血小板计数比较（，n=38） ×109/L

注：与对照组同期比较，*P＜0.05；两组术后第3天与本组术前比较，#P＜0.05。

组别 骨折第3天 术后第1天 术后第3天 术后第7天 术后第14天观察组 285.2±63.6 251.2±56.4 198.3±54.9*# 163.2±45.1* 153.2±54.3*对照组 297.3±65.8 262.4±58.7 242.3±52.5# 209.8±54.3 193.2±45.8

3.2 We l l s深静脉血栓风险评分 术后两组患者在专业人员协助下，进行Wells深静脉血栓风险评分。术后第1天Wells评分，观察组有1例、对照组有3例评为高度风险，其余均为中度风险；第7天观察组均为正常，对照组有2例仍存在相关指标异常；第14天两组患者各项指标接近正常。通过比较可知，术前及术后采用中西医结合可减少下肢深静脉血栓的风险。

3.3 彩色多普勒彩超检查 术前对患者进行双侧深静脉彩超检查（股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉和胫后静脉），所有患者无血栓形成现象，术后第1、3、7、14天，行双侧下肢深静脉彩超检查，术后第1天，观察组出现1例DVT，对照组出现3例DVT（2例胫前静脉、1例胫后静脉），其中1例胫前静脉完全堵塞。

4 讨论

4.1 对下肢深静脉血栓的认识 下肢深静脉血栓（DVT）是下肢骨折的并发症之一。骨折患者中出现DVT的高发时间段主要在骨折后第3天和手术治疗后的第1天［6］。下肢骨折患者中出现深静脉血栓的可能性高达32%，其主要原因可以归纳为：（1）创伤引起的骨折，会合并血管内膜的损伤，血管损伤后会激活体内的凝血系统，加快凝血；（2）骨折后引起局部肿胀，导致静脉血管受压，特别是下肢肌肉丰富的地方，容易形成骨筋膜室综合征，静脉血管因为挤压导致血流速度减慢，创伤后激发体内的凝血系统，再加上血流速度的减慢，使得下肢静脉血栓形成的风险性增加［2，7］。研究发现，骨折后形成的深静脉血栓是骨折患者出现不明原因死亡的主要原因，临床上对于骨折患者，特别是长管骨骨折患者，在入院时就要防止血栓形成，主要采取预防性治疗［1］。西医防止血栓发生的有效方法就是预防为主，特别是有三高病史的患者，在积极治疗基础疾病的同时更要重视抗凝的治疗。抗凝药物较常用的是肝素钠等。现代学者研究发现，西药预防性治疗尚未能很好的控制下肢深静脉血栓，仍然存在6%的发生DVT的可能［2］。

中医学认为，深静脉血栓属于“脉痹”的范畴，其病因是外伤、饮食不节、久卧伤气，气血运行缓慢等，导致经脉的损伤、瘀血的堆积，经脉循行痹阻，形成有形之物，经脉不通则疼痛。根据病机临床可将其分成三种证型，即湿热下注型、血瘀湿重型、脾肾阳虚型；根据其三种证型可分别采用三种治法，即清热利湿、活血通络，活血化瘀、利湿通络，温肾健脾、利湿通络。久病者气血亏虚，易形成脉络瘀滞，所有治疗总体上比较注重活血化瘀和通络。现代学者认为，下肢深静脉血栓可以按照分期进行治疗，根据病因对症治疗。急性期的病因为湿热痰阻、气虚瘀滞、脾虚湿阻；慢性期的病因为肝郁火旺、脾虚湿蕴、瘀血阻络。治疗急性期气虚血瘀型下肢深静脉血栓以活血化瘀、通络为主。蒋科卫等［8］采用益气活血中药治疗骨折术后深静脉血栓，并证明其可行性；徐生根等［9］证实了早期中药干预治疗骨折术后深静脉血栓的临床有效性，表明中药预防和治疗骨折深静脉血栓是可行的。

4.2 对血府逐瘀汤的认识 血府逐瘀汤为理血剂，出自清代王清任的《医林改错》，由桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草等组成。本方具有活血化瘀、行气止痛之功效。方中桃仁破血行滞，红花活血祛瘀行气止痛，为君药；赤芍可入营血，川芎可行气止痛，牛膝活血通经、祛瘀止痛，引血下行，此三味为臣药；生地黄、当归养血益阴、清热活血，桔梗主升、枳壳主降，两药合用，一升一降，柴胡疏肝解郁，与桔梗、枳壳同用理气行滞功效更加突出，气行则血行，五味共用增加了活血行气之功，为佐药；甘草调和药性，为使药。本方配伍有三大特点：①将活血与行气相并用，在行血分瘀滞的同时消散气分的郁结；②祛瘀的同时不忘养血，活血而不耗血，行气而不伤阴；③升降同用，能进一步调和气血。诸药合用，活血化瘀行气功效大增。

血府逐瘀汤，古文记载主治胸中血瘀证，现代被广泛运用于临床多种瘀血型疾病。血府逐瘀汤被证实：通过改变血清中VEGF含量［10］，促进血管的再生及侧支循环的形成，对于静脉栓塞的患者后期血管的重建具有重大意义；可以降低血液的黏度［11］，用于预防血栓栓塞；可以提高血液中NO的浓度，扩张血管，降低血栓阻塞血管的风险［12］。总结现代研究，血府逐瘀汤对深静脉血栓的治疗被进一步肯定。

4.3 对本研究的总结分析 本研究以D-二聚体（D-dimer）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数、双下肢彩色多普勒下肢超声（股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉和胫后静脉）、Wells评分为观察指标，比较用药后两组患者在骨折后第3天和术后第1、3、7、14天相关观察指标的变化情况。术前出现下肢深静脉血栓的患者不纳入本研究范围。术后第1、3、7天两组患者的D-二聚体出现了明显差异；从凝血四项指标来看，术后治疗第3天，观察组的凝血酶原时间（PT）出现增高，增高比对照组更具优势；第7天，观察组的TT、PT、APTT和对照组间的差异有统计学意义，和术后第1天相比这三项指标也存在显著差异；两组患者在术后第14天趋向稳定；在本研究的过程中，两组患者的凝血酶原时间（PT）无出现明显的变化，经文献查阅后，总结原因主要和凝血酶原时间生物学半衰期长有关，但是在本研究中凝血酶原时间一直处于下降的趋势，可见药物介入治疗可以降低缩短凝血酶原时间。在双下肢血管多普勒彩超检查中，两组患者均出现下肢静脉血液流音减缓的情况，对照组出现3例患者下肢深静脉血栓，这和李晓东［2］的研究相符合。

总而言之，经过本研究的进一步对比，我们可以更肯定的证实血府逐瘀汤对深静脉血栓的治疗，进一步的证实了中西医结合在预防股骨干骨折下肢深静脉血栓形成的价值，但是本研究只是针对本院的76例患者，希望后来的人员可以进行一个大样本、多中心的抽样研究，可以更科学的解释中西医结合治疗的可靠性。

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