基层医保经办机构风险管理中的问题与对策

邓永萍

基层医保经办机构通过建立健全内部控制制度，严格执行各项规章制度，强化权力的制约和责任追究，规范业务行为，提高数据信息质量，确保医保基金的安全平稳运行，杜绝了挤占、挪用、截留基金等违纪违规现象的发生。对存在的问题，基层医保经办机构应该在今后的工作中加以改进，以推动医保事业持续健康发展。

一、基层医保经办机构风险管理中的问题

基层医保经办机构风险管理中的问题包括如下几个方面：

第一，专业人才缺乏。医保具有较强的专业性，涉及医学、法律、保险、社会学等专业知识，目前这类人才缺乏。

第二，企业参保不完全。由于受经济条件等原因影响，企业参保普遍存在选择性参保情况。

第三，部分业务由于系统原因，手工办理（如十五类重大疾病、免费血透精神病、手工门诊诊查费等），导致系统数据与财务数据无法保持一致。

第四，在城乡居民信息系统的使用过程中，存在业务系统没有与外部互联网完全隔离现象。

二、基层医保经办机构风险管理中的对策

（一）加强组织机构建设

其一，为确保此次经办风险管理行动顺利有序开展，应该首先成立以基层医保经办机构一把手为组长的专项行动领导小组。

其二，应该建立健全比较完善的组织决策控制制度。我局内设审核股、稽查股、基金财务股、信息股和办公室，对每个股室的职责进行了明确，制定了业务工作制度和经办流程。

其三，应该制定合理的内控制度。一方面应该设立内审稽核部门并配备内审稽核人员，对内审发现的问题及时处理；另一方面应该科学制定全年工作计划，建立风险分析报告制度。

（二）加强业务运行环节的管理

一是完善业务规程。依据现行社会保险有关法规和政策，结合本区实际，制定和完善了参保登记、基金审核、稽查、财务、信息等业务岗位职责和工作制度，确保各项工作有章可循，彼此制約，互相监管。

二是加强参保登记管理。通过加强对单位职工、城乡居民等不同群体参加基本医疗保险和大病保险的经办程序和审核、审批办法作了明确的规定。

三是加强内控检查。制定内控稽核管理制度，局党支部为内控稽核部门，支委会成员为内控稽核专职人员，每个季度对全局所有股室经办业务的业务进行抽查，并将相关情况及时反馈给各股室，并督促整改。

四是严格落实“首问负责制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制”等内部控制制度，规范大厅业务经办流程，缩短各种医保业务审核审批时间，参保对象在定点医药机构就医购药全面实施刷卡结算机制。外地医疗费用医保大厅受理报销的， 3—5个工作日审核支付到位。特殊大病人员即来即审、即时支付。

五是加大培训力度。首先，加强职工的思想教育，提高职工政治素质，培养职工树立责任意识、大局意识、服务意识，热爱社会保险事业，严格依法办事，不弄虚作假，维护国家法律法规的严肃性。其次，强化业务培训，提高职工的业务水平，掌握社会保险的自动化网络办公系统，熟悉社会保险政策和业务，细致、准确做好缴费工资、缴费基数、缴费比例、人员增减的核定和待遇审查等工作。第三，强化经办机构管理者的责任，善于发现管理中出现的漏洞和隐患，并及时纠正和处理，切实维护社会保险良好的工作秩序。

六是建立档案管理制度，对业务档案资料按规定归档保管。

（三）加强基金财务管理

第一，建立严格的财务管理制度和操作规程，配备了专职人员从事财务工作。

第二，严格执行“双印鉴”制度，实行收支两条线和财政专户管理，按规定设置账薄、记账、对账，按险种分别建账、分别核算，绝不混账。

第三，建立定期对账制度，每月与社保五险统征和财政部门核定收支情况，按规定对参保人员的个人账户计算利息，不定期与各参保人员核对个人账户信息。做好与银行、财政局的对账、补回单等工作，一卡通打卡退回重打的核对造表工作。

第四，严格审核各类原始凭证，所有原始凭证、记账凭证都合法有效，做到收有凭证，支有依据，形成审核、复核和审批层层把关制。各类报表都做到了账账、账表、账单相符，各类专用收据都由专人负责领取、保管、填开、核算、缴销并与财政部门保持一致。银行票据、预留印鉴、电子密钥等由专人分别保管，按照严格的流程进行审批使用范围。

第五，按质按量每月和每季度定期完成基金月报、季报工作，做好基金预决算，有效把控基金收支运行情况，确保基金安全。在基金拨付环节，严格执行内控制度，网银制单和复核人员相分离、财务两印鉴相分离原则，不由一人完成支付全过程。

（四）加强信息系统管理

其一，应该制定符合国家标准的信息操作流程，明确各业务操作人员与系统维护人员的权责，所有信息都有可复核性、追溯性、责任认定性和责任追究制，建立异地备份机制，确保所有信息完整、准确、安全。

其二，根据工作岗位的需要，由系统管理员分配业务人员的系统权限。

其三，确保业务系统与外部互联网完全隔离。

三、结束语

总之，基层经办机构直接面对千万参保者，涉及到参保登记、基数审核、缴费比例、待遇审核及发放、信息采录及查询、关系续接及转移等社保工作的各个环节，潜在风险点也存在于经办的各个环节。要想确保基金应用安全，建设完善的组织机构、加强业务运行环节管理、完善基金财务管理以及加强信息系统管理是非常必要的。（作者单位为萍乡市湘东区医保局）