县域医疗联合体目前存在的主要问题与思考

易淑国

[摘要] 县域医疗共同体对优化基层医院医疗资源配置，推行分级诊疗制度，提高系统内工作效率与基层医疗服务水平有重要作用，但目前仍存在各级医疗机构利益冲突、管理松散、医疗资源分配不均衡、信息不能共享、全科医师不足、服务能力不高、医患互信度差等问题，应注重紧密型医连体建设，以县级医院科室-乡镇医院业务带动为纽带，促进乡镇卫生院软、硬件建设，形成管理、业务工作开展的紧密结合，加强基层医师的培训及全科医师培养，结合优质医疗资源下沉，使乡镇卫生院医疗服务水平得到切实提升，同时落实提高基层医务工作者待遇的配套措施，使优秀的全科医师扎根基层、积极工作，才能逐步形成基层医院分级诊疗格局，解决广大农民看病难、看病贵的难题。

[关键词] 医联体；县域；分级诊疗；基层医疗机构

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（b）-0068-03

至2017年底，全国已有近300个地市级以上医院进行医联体建设，县域内医联体建设已初具规模。近年来县级医院发展快速，但乡镇卫生院整体接诊能力无明显提升，甚至有下降趋势，为基层医疗机构分级诊疗瓶颈问题，建立集服务、利益、责任、发展于一体的县域医疗共同体，对优化县域内医疗资源配置，推行分级诊疗制度，提高系统内工作效率与基层医疗服务水平有重要作用。县域医联体目前结构尚不成熟，存在系统内各级医疗机构地位不平等、利益冲突、全科医师不足、服务能力不高、医患互信度差、医疗资源分配不均衡、医疗信息不畅等问题，如何做好县域内医联体建设，切实推进基层医疗分级诊疗制度的落实，是亟待解决的关键问题。

1 县域内医联体现存主要问题

①分级诊疗制度核心为“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，基本程序为乡村患者需住院治疗时，由签约医生与乡镇卫生院联系住院治疗，乡镇卫生院无能力治疗者则联系医联体，上转县医院治疗，康复期患者下转乡卫生院后续治疗，但乡镇居民对医联体普遍认识不足，加上基层卫生院技术人才不足，设施落后，服务能力欠缺，且公益性服务性质明显消弱，趋利性较重，患者对乡村医生与乡镇卫生院信赖度不高，普遍存在去大医院、找专家看病的观念，病情稍重者即选择县级及以上医疗机构就诊，强行分级诊疗患者难以接受，为医患纠纷埋下隐患。

②医联体的实质是大型医院的市场扩张，患者资源越多时对大医院越有利，乡镇卫生院为底层机构，实际工作中，县医院、卫生院存在利益冲突，难以做到优质资源共享，牵头医院为自身利益会不自觉变得保守，基本采取派专家去乡镇卫生院坐诊指导等输血式帮扶办法，而非采用培植自身造血能力来解决基层医疗技术落后问题，医疗资源多集中在上级医院，乡镇卫生院人员、技术、药品、设备、病源等不足，使专家帮扶效果受限，基层医疗机构不能因医联体带动与帮扶变得强大，甚至可弱化成医联体的附属品[1]。

③医联体内医疗机构呈纵向等级划分，仍表现为上下级管理关系，县、乡级医院双向转诊实施过程中上转诊比率较大，对向下转诊患者缺乏明确标准，加上乡镇卫生院对下转患者接纳能力不足，患者多不愿向下转诊，“转上容易转下难”的现象较为普遍，造成上级医院病床紧张，乡镇卫生院病床大量闲置。日常工作中，还存在部分患者需转诊到更高级别医院诊治，而基层医院因利益关系直接上转县级医院，致使患者没有得到最佳医疗服务等现象，为医疗纠纷易发因素。

④医联体内缺乏行之有效的管理体制，易造成工作环节不畅，管理松散，各医院各自为政，医疗资源与功能难以调整到位，业务整合效果欠佳。在医疗盈利性前提下，分级诊疗可致县级医院患者减少，效益降低，影响对下级医院培养的积极性，部分医务人员对医联体建设不主动，尤其当前县级医院临床工作量大，住院医师缺口较大，对乡镇医院进修医师多以指导完成临床工作为主，基层全科医师培训难以系统化、规范化，难以达到提升诊疗能力、知识技能之目标，加上医联体建设过程中对乡镇卫生院与乡-村一体化管理中的人员、设备、药品采购、财政等投入比例偏低，乡村医疗机构发展空间较小。

⑤县域医联体内信息化建设程度、标准不一，县、乡镇卫生院缺乏流畅的医疗信息共享平台，难以做到居民健康档案、电子病历的系统共享，乡镇卫生院居民健康档案优势难以发挥，对患者检查资料上下级医院难以互认，加上对不同级别医院责任划分不明确，当检查结果解读出现差异时难以界定责任。在转诊信息平台缺如情况下，转诊多依靠微信、电话、转诊单等手段，乡镇卫生院患者向上转诊仍需再次检查诊断，且入院手续較为繁杂，延迟患者疾病救治，造成医疗资源的极大浪费[2]。

2 对县域医联体存在主要问题的几点思考

①基层卫生院服务能力提高过程需循序渐进，上级医改主管部门应结合基层医疗机构现状，制定系列行之有效的配套政策，引导县域医联体建设重心下沉至基层卫生院，明确定位各级医疗机构功能，合理调整县、乡两级医院利益分配，使合作有较为长效的激励措施，县级医院主要负责疑难、重大疾病诊治，控制县域内大病患者外流，减少域外医保基金使用过度，乡镇卫生院负责常见病、慢性病诊治，控制县域医疗费用增长，增加基层医疗机构收入，提高基层医务人员的积极性[3]。

②县域医联体模式以“紧密型”为宜，尽量做到人、财、物管理统一，配套合适的奖惩机制，保障医联体内部人力资源合理、有序的流动分布，形成“上级医院科室是基层医师的培养基地，成员医院是上级医院骨干医师的责任科室”的局面，以与乡镇卫生院专科、专病的共建为切入点，严格培训常见疾病诊疗标准、治疗规范与临床路径，定期检查医、护质量，对卫生院从业人员进行服务质量、工作效率、患者满意度等绩效考核，完善医疗质量监控体系，全方位提升其医疗服务能力，逐步规范乡镇卫生院诊疗服务，保障基层医疗服务的质量与安全。

③以县级医院科室-乡镇医院业务带动为纽带，形成管理、业务开展的紧密结合，搭建多形式、多维度医疗支援平台，扎实推进医联体内涵质量、同质化诊疗，做到“分级诊疗不减质，双向转诊增实效”，是切实落实分级诊疗政策的有效途径[1]。加强对乡镇卫生院的医技同质化支持，使医联体内逐步实现医疗信息共享、检查互认，降低医疗费用，建立双向转诊绿色通道，减少转诊流程带给医务人员的烦躁感，提高工作的成就感和积极性[4]。在一定条件式下促进医疗技术人员双向流动，实现技术支持、人才共享、检查互认、服务衔接的合作模式。

④多措并举推动乡镇卫生院的软、硬件建设，如加大财政投入，构建合理的长效投入机制，吸引社会资本进入基层医院，促进医疗设施建设与技术发展，注重基层医疗管理水平、服务质量的提升，在医联体内促进优质医疗资源纵向流动，县级医院派驻專家到乡镇卫生院设立专家工作室，定期到各村巡诊义诊，推广个性化医疗签约服务，满足不同人群的医疗需求，培养基层医院的吸引力，同时积极宣传分级诊疗的相关政策，让广大群众明了各级医疗机构的服务功能，对基层医疗机构产生信任感，逐渐养成基层医院首诊的习惯。

⑤优质医疗资源下沉的目标，是优质医疗技术服务及时输送至基层。医联体应完善内部信息化平台，实现患者医疗信息及检查资料共享，以及相邻卫生院人员、床位、设备甚至日间手术等统筹安排，设立医疗互助平台，对系统内基层医务人员进行三基知识、急救技术培训，分享专科病例、疑难病例讨论、学科进展讲座、重点查房、会诊内容等。定期针对门诊常见病、多发病进行培训，与乡镇卫生院医生进行互动交流，提高疾病处置能力，明确内部双向转诊程序并进行培训，使得转诊患者能尽快住院，及时得到诊断和治疗，切实发挥转诊绿色通道的作用，使患者对基层首诊与双向转诊的效率、效果放心。

⑥加强基层全科医师培养，提高其劳务报酬，做好预防保健、常见病诊疗、慢性病与健康管理、转诊与康复一体化服务。基层医师收入偏低、社会地位不高、职称晋升困难，岗位吸引力不足，如何让医疗技术人才和管理人才愿意去、去了之后留得住，让投资人愿意投、投资之后能获得较为优厚的回报[5]，是基层医改的关键问题。如何形成收入与服务质量、服务人数成正比的“以技养医”机制，落实基层门诊按就诊人数付费制度，充分调动基层全科医师积极性，做好预防宣教、健康管理、危险因素监控等工作，是降低发病率、实现分级诊疗、降低医疗费用的重要环节。

3 小结

分级诊疗是巨大的系统工程，医疗联合体建设对分级诊疗、优质医疗资源下沉有一定的推定作用，与当前医疗卫生服务状况有诸多契合之处，目前实施效果较好的混合型或紧密型医联体模式，虽然对区域医疗资源起到整合作用，但仍难做到优质资源共享，近几年来分级诊疗制度推行效果欠佳，如何深入探索区域医联体对分级诊疗的作用，做好不同人群的医疗服务工作，是目前的重要课题。

在过去的十余年中国医院发展黄金时期，大型医院的过度扩张，吸纳了基层医院大多数优质医疗技术骨干，工作条件艰苦、待遇偏低，人才难以留住仍是目前基层卫生院的基本状况，使得医疗服务、公共卫生服务、健康管理、家庭医生签约服务等工作受到明显制约。医联体模式是一种过渡性尝试，不宜长期采用[6]，只有着力于合格全科医师培训，加强基层卫生院医疗设施建设，大幅度提高学历、职称符合条件的基层医生福利待遇，结合优质医疗资源下沉，才能真正提升乡镇卫生院医疗服务水平，逐步形成分级诊疗格局，解决广大农民群众看病难、看病贵的难题。

[参考文献]

[1] 龚伟伟，赵太宏，朱一俊，等.不同医联体管理模式下医师能力提升的探究[J].中国卫生质量管理，2018，25（2）：120-123.

[2] 李静丽，甄天民，赵芳，等.基于医疗联合体的基层医疗服务体系存在问题探究[J].卫生软科学，2014，28（12）：747-751.

[3] 林伟龙，代涛，朱晓丽.安徽省天长市县域医联体改革实践分析[J].中国卫生经济，2017，36（4）：74-77.

[4] 潘达颜，蓝春勇，李丽，等.跨区域医联体医务人员对医联体建设的认知和需求情况[J].广西医学，2017，39（12）：1900-1904.

[5] 陈凯.对我国公立医院与卫生事业公益性的思考[J].卫生经济研究，2015（9）：21-23.

[6] 黄显官，王林智，余郭莉，等.医联体模式及其发展的研究[J].卫生经济研究，2016，347（3）：10-12.

（收稿日期：2018-09-15）