影响脑卒中后吞咽障碍康复预后的多因素分析

詹增土 江一静

脑卒中是威胁人类健康的常见病、多发病，具有发病率高、致残率高、致死率高的特点[1]。吞咽障碍是脑卒中患者主要的功能障碍之一，其发生率高达37%～78%[2]。脑卒中后吞咽障碍患者易并发误吸、吸入性肺炎、营养不良等并发症，严重阻碍康复进程，使患者生存质量下降[3]。本研究旨在通过回顾性研究的方法探讨影响脑卒中后吞咽障碍康复的相关因素，为吞咽障碍康复计划的制订提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

通过查阅医院医疗病历记录收集2015年10月1日—2017年12月31日于我院神经康复科住院治疗的脑卒中所致吞咽障碍患者，详细记录符合纳入标准和排除标准的所有患者的相关数据。纳入标准：（1）脑卒中符合第4次全国脑血管病学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”；（2）首次卒中发病，或既往有卒中病史但无吞咽障碍后遗症；（3）入院后72 h内，经临床吞咽功能初次评估确定存在吞咽障碍，洼田饮水试验评定结果为3～5级；（4）住院过程均接受吞咽康复训练，包括基础训练和摄食训练。排除标准：（1）任何程度的意识障碍、不能配合者；（2）蛛网膜下腔出血，或硬膜外或硬膜下血肿；（3）既往存在和（或）同时合并影响吞咽功能的其他疾病，如头颈部肿瘤、颅脑损伤、脑炎、帕金森综合征等。

1.2 方法

记录入组吞咽障碍患者入院时相关数据，包括年龄、性别、既往史、脑卒中部位、认知情况、血清白蛋白水平、Barthel指数等。按出院时末次评估洼田饮水试验将患者分为预后良好组和预后不良组，预后良好组为洼田饮水试验评定结果为1～2级。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0 版统计学软件进行统计分析，计量资料均以均数±标准差表示，分析采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。采用Logistic回归分析方法分析各因素对康复预后的影响，首先进行单因素分析，以可能影响康复预后的各个因素作为自变量，以康复预后是否良好作为因变量；基于单因素分析的结果，再以具有统计学意义的因素作为自变量，康复预后是否良好作为因变量，采用多变量模型进行多因素回归分析，采用后退消除过程。

表1 影响吞咽障碍康复预后的单因素分析

表2 影响吞咽障碍康复预后的多因素分析

2 结果

170例患者进入结果分析，其中男97例，女73例；脑出血68例，脑梗死102例；年龄35～91岁。

2.1 单因素分析

年龄（＞70岁）、认知障碍、脑干受损、双侧大脑半球受损、低白蛋白血症、Barthel分值低（＜60分）6个因素为影响脑卒中吞咽障碍康复的危险因素（P＜0.05）。见表1。

2.2 多因素 Logistic 回归分析

年龄（＞70岁）、认知障碍、脑干受损、双侧大脑半球受损是影响吞咽康复的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

本研究结果提示年龄是判断脑卒中吞咽障碍康复的独立危险因素之一，年龄越大，预后越差。随年龄增长，口面部、咽部及食道功能均已有所下降，神经功能重塑及代偿能力，脑卒中后引起的吞咽功能障碍可能更加严重，康复预后愈差[4-5]。老年人身体机能减弱，吞咽障碍后易合并肺炎、营养不良等也是导致不良预后的原因。

认知功能障碍患者因对食物的信息判断能力差，可能不能认识食物，甚至没有进食欲望，因而严重影响治疗效果[6]。除外，认知功能障碍使康复锻炼欠配合，导致康复方案无法完整实施，也影响治疗效果。当合并认知障碍时，对认知障碍的康复训练和药物治疗也是吞咽康复的重要基础。

脑卒中后以延髓为主要部位的脑干受累或双侧皮质脑干束受累是造成吞咽障碍的主要机制[7]。本研究结果提示存在脑干或双侧大脑半球病灶脑卒中患者吞咽预后不良，脑干、双侧大脑半球病灶是影响吞咽障碍康复预后的重要预测指标，在判断吞咽困难恢复方面有显著意义。

在单因素分析中低白蛋白血症、入院时Barchel指数低也是预测吞咽障碍康复的因素，但在Logistic回归分析过程中，这两者并未成为影响吞咽障碍康复的独立预测因素。血清白蛋白是营养状态的一个重要指标，在存在营养不良时，患者的肌肉容积降低，吞咽肌群的力量随之减弱[8]。中枢神经损伤越严重，Barchel指数越低，吞咽功能障碍可能越严重，预后越差。但随着康复的进展，功能的恢复，营养状况的改善，上述对吞咽障碍康复的影响亦逐渐减小。

影响脑卒中后吞咽障碍康复的因素多，经过系统的评估可以帮助康复医生制定适宜的康复方案、选择正确的营养摄入途径，避免并发症的发生，减轻医疗费用，合理分配医疗资源。

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[7] Nakayama E，Tohara H，Hino T，et al. The effects of ADL on recovery of swallowing function in stroke patients after acute phase[J].Journal of Oral Rehabilitation，2014，41（12）：904-911.

[8] Galovic M，Leisi N，Pastore-Wapp M，et al. Diverging lesion and connectivity patterns influence early and late swallowing recovery after hemispheric stroke[J]. Human Brain Mapping，2017，38（4）：2165-2176.