子宫肌瘤术后对分娩方式的影响研究

周利锴 郑文金

子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤，育龄期女性的发病率达20%左右[1]。研究认为，子宫肌瘤可导致孕妇出现流产、早产、不孕等不良情况[2]。因此，发现子宫肌瘤并有手术指征，且有生育要求的女性常在子宫肌瘤术后妊娠。由于子宫肌瘤术后宫体存有疤痕，妊娠及分娩时可否耐受宫腔压力或有子宫破裂风险成为产科医师关注的焦点。对于子宫肌瘤术后孕妇分娩方式的选择也存在一定争议[3]。本研究以2012年6月—2017年12月南宁市妇幼保健院收治的曾行子宫肌瘤术孕妇为研究对象，探讨了子宫肌瘤术后对分娩方式的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月—2017年12月南宁市妇幼保健院收治的曾行子宫肌瘤术孕妇（观察组）及正常孕妇（对照组）各78例。观察组：年龄（29.4±3.5）岁，孕周（38.2±1.6）周；初产妇43例，经产妇35例；妊娠前均行子宫肌瘤剔除术，手术距此次妊娠间隔时间0.6～5.0年，肌瘤直径3～8 cm；肌壁间肌瘤66例，浆膜下肌瘤12例；腹腔镜手术58例，开腹手术20例。对照组：年龄（29.8±3.2）岁，孕周（38.9±1.1）周；初产妇45例，经产妇33例。两组孕妇年龄、孕周、初产妇或是经产妇等一般资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 处理方法

按阴道分娩及剖宫产术的诊疗规范进行诊治及随访。

1.3 观察指标

观察两组孕妇的分娩方式（剖宫产率及阴道分娩率）；子宫肌瘤术后孕妇不同分娩方式的妊娠结局包括子宫破裂、产后出血情况、新生儿窒息等情况；行剖宫产术的孕妇观察腹腔粘连情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式的对比

观察组剖宫产率及阴道分娩率分别为（38.5%和61.5%），与对照组（35.9%和64.1%）比较，差异无统计学意义（P=0.74＞0.05），见表1。

2.2 子宫肌瘤术后孕妇不同分娩方式的妊娠结局

观察组中，剖宫产孕妇30例，腹腔镜手术19例，术后盆腔无粘连，开腹手术11例，术后8例盆腔粘连，以子宫表面与大网膜粘连为主，8例再次发现子宫肌瘤，同时行剖宫产及肌瘤剔除术，发生产后出血1例（为子宫收缩乏力所致），无1例发生新生儿窒息，术后无切口愈合不良、产褥感染孕妇；顺产孕妇48例，无子宫破裂、产后感染、产后出血发生，无1例新生儿窒息。

表1 两组分娩方式的对比[n（%）]

3 讨论

临床上，多数子宫肌瘤孕妇可以正常受孕，但肌瘤部位、数目、大小等因素与受孕、妊娠结局有一定关系。国外报道[4]认为2%～3% 的不孕症可能由于子宫肌瘤引起。一般认为，黏膜下肌瘤会阻碍孕卵着床；宫颈肌瘤会影响精子进入宫腔；子宫肌瘤可使宫腔变形，挤压输卵管间质部，妨碍精子通过。另外，子宫肌瘤常伴有卵巢功能失调，亦可导致不孕发生；子宫肌瘤合并妊娠容易发生流产，自然流产率达20%～30%。肌瘤所致的不孕或流产是手术剔除的重要指征，肌瘤摘除后的不孕者有50%～70%的妊娠率[5-6]。既往主要采用开腹手术剔除肌瘤，目前，腹腔镜下肌瘤剔除术已广泛开展，几乎替代了传统的开腹手术，其安全、有效性已得到了证实[7]。本研究中，开腹手术术后有多例出现盆腔粘连，腹腔镜手术术后盆腔无粘连，说明腹腔镜手术的创伤小、术后粘连少、安全有效。本研究认为，未生育子宫肌瘤妇女宜选择腹腔镜手术剔除肌瘤。

现阶段，子宫肌瘤术后妊娠妇女分娩方式的选择是未生育子宫肌瘤女性关注的重要问题。子宫体部及下段组织的结构不同，子宫体部有20%为结缔组织，60%～70%为平滑肌纤维；子宫下段有80%为结缔组织，平滑肌纤维再生能力差[8-9]。所以，子宫肌瘤术后主要依靠结缔组织增生连接形成纤维疤痕修复，少量平滑肌再生同时参与组织修复与切口愈合。由于子宫肌瘤术后分娩方式的选择缺乏规范指导，故该类患者分娩方式的相关报道较少。但有相关研究指出[10]，前次剖宫产术再次妊娠试产成功率可高达79.0%～88.6%。子宫肌瘤较大或手术曾进入宫腔的孕妇一般要求在术后2年妊娠，鉴于多数曾行子宫肌瘤术孕妇的手术情况无法确切了解，多由医师及孕妇共同探讨后决定分娩方式。我院主要依据孕妇交代的既往病史，或手术记录获得既往手术肌瘤大小、类型、术中是否进入宫腔等情况，并尽可能于分娩前行彩色多普勒对子宫下段、子宫疤痕部位肌层厚薄、连续性及局部肌纤维是否缺失来综合评估其阴道分娩的风险。选择阴道分娩的孕妇充分知情告知，并签署同意书，试产过程中严密观察，做好随时在产房中紧急剖宫产的准备。本研究中，观察组有1例阴道试产者接受了紧急剖宫产手术，但非子宫破裂或先兆子宫破裂；研究中，观察组和对照组剖宫产率及阴道分娩率未体现出差异性，且本研究中母儿结局预后均良好，故认为大部分子宫肌瘤术后妊娠的妇女首选的分娩方式不一定要选择剖宫产，而需经过细致的评估再决定分娩方式，大多数情况下应该给该类孕妇以试产的机会。

如今，剖宫产手术已被产科医生熟练掌握，剖宫产术的安全性也由此得到保证，多数疤痕子宫孕妇仍会优先考虑选择剖宫产手术终止妊娠。虽然剖宫产手术可以避免阴道试产因等待时间长可能出现的各种问题，但剖宫产术后再次妊娠发生子宫破裂、再次妊娠胎盘植入发生率的增加、其后分娩方式的选择等一系列问题仍是产科医师需要面对的医疗难题[11-12]。尽管子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂发生率不高，约为0.24%～5.30%[13]，子宫肌瘤妊娠的剖宫产指征也可以适当放宽，同时行肌瘤剔除也不会明显增加手术风险，但依旧需要建立标准，规范子宫肌瘤术后妊娠分娩方式的选择，从而确保孕妇获得良好的妊娠结局。

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[11]伍娜． 80例妊娠合并子宫肌瘤分娩时子宫肌瘤处理措施分析[J]．特别健康，2017（24）：210．

[12]王沅沅． 腹腔镜下与开腹子宫肌瘤剔除术的近期临床效果与安全性分析 [J]． 中国继续医学教育，2017，9（24）：137-138．

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