体外冲击波联合功能锻炼治疗肩袖损伤的疗效分析

苏祥正，李众利，李 冀，张 浩，刘春晖

解放军总医院 骨科，北京 100853

肩袖损伤是常见的肩关节疾病，60岁人群中全层肩袖损伤的比例约为25%，80岁以上人群可高达50%[1]。其损伤的原因包括血运、退变、撞击及创伤等[2-4]。肩袖是维持肩关节活动的重要肌肉且密切影响患者的生活质量，因此肩袖损伤治疗一直是研究热点。目前肩袖损伤的治疗方法主要有功能锻炼、理疗、口服药物对症治疗、关节镜下清理重建等[5]。但尚无切实有效的治疗手段。目前冲击波已被广泛应用于股骨头坏死、跟腱炎、足底筋膜炎、钙化行冈上肌腱炎等骨科疾病的治疗[6]。冲击波治疗肩袖损伤也有报道，但其治疗效果结论不一，存在争论[7-8]。本院对于肩袖损伤未达手术治疗标准的患者建议其进行肩关节功能锻炼或冲击波联合肩关节功能锻炼治疗，本文对此疗效进行对照试验观察。

资料和方法

1 资料来源 选取2016年1月- 2017年10月于我院门诊就诊的肩袖损伤患者。纳入标准：1)肩关节疼痛；2)肩关节活动轻度受限；3)肩关节查体符合肩袖损伤表现；4)肩关节核磁提示肩袖损伤，但肩袖无全层断裂；5)就诊前3个月内患侧肩关节未接受过冲击波、关节腔内注射等治疗；6)同意遵医嘱进行治疗并定期复查。排除标准：1)有严重心、脑血管疾病等，不适合接收冲击波治疗；2)肩袖全层断裂或伴肱骨撕脱骨折等需行手术治疗的严重肩袖损伤；3)肩关节活动严重受限；4)有严重精神类疾病；5)颈椎病；6)治疗过程中口服或局部注射镇痛药物、小针刀、理疗等其他可能干预试验效果的相关治疗；7)严重肩关节炎。

2 治疗方法 所纳入患者随机分为2组：1)功能锻炼组：日常行恢复肩关节内外旋、内收外展等活动度的功能锻炼；2)冲击波联合功能锻炼组：除行肩关节功能锻炼外，还需接受冲击波治疗1个疗程(每周1次，持续4周)，冲击波的治疗的参数设定为0.08 mJ/mm2，2 000次，频率为8 Hz。

3 随访及疗效评价 分别于治疗前、治疗开始后4周和12周对患者进行随访，随访方式包括门诊随访及电话随访。通过疼痛和功能两方面评估治疗效果：1)视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)，评分范围为0 ～ 10分，0分代表不痛，10分代表难以忍受的剧痛；2)肩关节Constant-Murley评分(Constant and Murley score，CMS)，总分共计100分，其中疼痛15分，日常生活情况20分，肩关节活动度40分，力量25分；得分越高提示肩关节情况越好。

4 统计学分析 使用SPSS19.0软件进行统计分析，所有计量资料以-x±s表示，使用两因素重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 纳入患者一般情况 共纳入肩袖损伤患者62例，其中冲击波组32例，功能锻炼组30例。两组患者的性别、年龄、身高、体质量等差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组肩袖损伤患者一般情况比较Tab. 1 Comparison of general data of patients involved in present study (-x±s)

2 治疗后两组VAS评分比较 治疗后4周和12周，两组的VAS评分均显著低于治疗前；在第4周时，冲击波组的VAS评分显著低于功能锻炼组(3.06±1.74 vs 4.62±1.94，P=0.002)；两组在第12周的VAS评分差异无统计学意义(3.66±1.93 vs 3.90±2.28，P=0.66)。见图 1。

3 治疗后两组CMS评分比较 治疗后4周和12周，两组的CMS评分均显著高于治疗前；在第4周时，冲击波组的CMS评分显著高于功能锻炼组 (63.56±8.51 vs 54.72±8.92，P=0.001)；两组在第12周的CMS评分无统计学差异(67.44±15.79 vs 60.20±11.27，P=0.07)。图 2。

图1 两组肩袖损伤患者各时间点的VAS评分 (aP＜0.05，功能锻炼组vs 冲击波组)Fig. 1 VAS score of 2 groups at different time points (aP＜0.05,exercise group vs ESW + exercise group)

图2 两组肩袖损伤患者各时间点的VAS评分 (aP＜0.05，功能锻炼组vs 冲击波组)Fig. 2 CMS score of 2 groups at different time points (aP＜0.05,exercise group vs ESW + exercise group)

讨 论

本研究通过比较肩关节功能锻炼与肩关节功能锻炼联合冲击波治疗肩袖损伤，发现联合冲击波治疗能够在短期内明显缓解患者的疼痛，提高肩关节功能。冲击波被广泛应用于治疗骨骼肌肉疾病，其原理可能为冲击波刺激新生血管及神经元细胞的形成，促进组织愈合；此外，冲击波能够引起细胞周围自由基的改变而释放疼痛抑制因子，达到缓解疼痛的效果[9]。大量文献报道指出，冲击波治疗能够缓解骨骼肌肉系统的慢性疼痛[10-11]。本研究发现，冲击波联合功能锻炼能够在短期内明显缓解患者的肩关节疼痛，与相关文献具有一致性。

冲击波联合功能锻炼能够显著提高患侧肩关节的功能。在肩关节疾病中，冲击波已被报道能够有效治疗钙化性冈上肌腱炎[12-13]。但是对于肩袖损伤，其治疗效果仍存在争议，对于肩袖损伤较重或肩关节活动严重受限的患者，冲击波的治疗效果不佳，需行关节镜手术治疗[2,4]。因此本研究中将该类患者排除。功能锻炼联合冲击波能够使肩关节功能恢复更好，尤其是在治疗开始后第4周，即冲击波治疗疗程结束的时间点，其CMS评分高于单纯的功能锻炼组。其原因可能是冲击波作用于肩袖，缓解疼痛、延缓炎症反应、再血管化从而促进局部组织愈合，从而较快地恢复功能[14-16]。一般情况下，通过合适的功能锻炼维持肩关节的正常活动，达到局部组织的缓慢恢复。因此，从长期效果来看，冲击波治疗仅仅是加速这一恢复过程，使患者能够以更少的疼痛、更短的时间达到理想的治疗效果[17-18]。因此，冲击波能够作为症状较轻的肩袖损伤患者的一般性辅助治疗，其具有无创、便捷、省时、治疗效果较好等优点，值得推广。

综上，通过本次临床试验我们发现冲击波联合功能锻炼能够明显缓解肩袖损伤患者的肩关节疼痛、恢复肩关节功能。且与单纯的功能锻炼相比，其短期的治疗效果更优，长期治疗效果与功能锻炼相当。因此，我们认为冲击波治疗联合功能锻炼是治疗肩袖损伤的一个良好选择。

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