84例非哺乳期乳腺炎回顾性分析

梁 妍，刘紫朦，晏 阳，杨五耀，徐 虎，张 昉，刘丰源，王建东

解放军总医院 普通外科，北京 100853

非哺乳期乳腺炎(nonpuerperal mastitis)包括乳腺导管扩张症(mammary duct ectasia，MDE)/导管周围乳腺炎(periductal mastitis，PDM)、肉芽肿性小叶乳腺炎 (granulomatous lobular mastitis，GLM)等[1]。由于一些研究曾发现乳腺导管扩张症组织中充斥着大量的浆细胞，因此乳腺导管扩张症也被称为浆细胞性乳腺炎。有学者认为这两种疾病其实是同一种疾病的不同阶段。非哺乳期乳腺炎的病因尚未明确，三大病因假说包括自身免疫反应、感染因素以及激素水平紊乱。创伤、口服避孕药物、吸烟、α1抗胰蛋白酶的缺乏都可能是该病的危险因素[2]。其临床症状多变，典型症状以乳腺肿块伴疼痛为主，还有可能伴有乳头凹陷、乳头溢液、脓肿、皮肤破溃和窦道形成。疾病好发于育龄期妇女，常为单侧发病，少数可累及双侧乳腺。非哺乳期乳腺炎的临床表现难以与结核性肉芽肿、结节病、Wegener肉芽肿以及恶性肿瘤相鉴别[3]。对于肿块边界清晰、有手术指征的患者和无法手术切除的患者，尚无统一和规范的治疗方法，本文旨在探讨非哺乳期乳腺炎的治疗方法。

资料和方法

1 资料 回顾性分析2016年1月- 2017年10月于我院就诊的非哺乳期乳腺炎患者。纳入标准：1)女性；2)病理学确诊为GLM、MDE/PDM或同时包含上述两种病理学类型。排除标准：1)乳腺恶性肿瘤；2)病理学诊断不明确；3)乳腺结核和特异性肉芽肿性病变(结节病、真菌感染、Wegner肉芽)。

2 预后标准 1)疾病痊愈：乳腺超声未提示乳腺肿物，乳腺皮肤无红、肿、热、痛；2)疾病好转：乳腺超声或触诊提示乳腺肿物体积小于首次就诊时乳腺肿物体积/原有炎症表现消失/原伤口愈合无脓性分泌物；3)疾病无复发：至随访时未再次出现红、肿、热、痛等炎症表现，乳腺未触及肿物，乳腺超声未提示乳腺肿物。

3 随访 全部患者通过电话随访，随访截止时间为2018年1月31日。随访内容包括发病时间、首次就诊时乳腺肿块大小、治疗方式、疾病是否痊愈、是否复发。

结 果

1 纳入患者一般资料 共纳入84例患者，年龄为18 ～ 62(34.7±8.1)岁。其中82例为单侧发病(97.6%)，2例为双侧发病(2.4%)。MDE/PDM 77例(91.7%)，GLM 71例(8.3%)。行乳腺肿物局部扩大切除手术者58例(69.0%)，另26例患者(31.0%)因就诊时无法通过手术完整切除病灶，仅对症处理，行切开引流或扩大创口，伤口换药，经患者及家属同意不使用口服药物干预(表1)。行手术切除者乳腺皮肤无红、肿、热、痛，乳腺触诊可触及明显肿块界限或超声显示肿块边界清晰，肿块大小不超过5 cm。行非手术切除者乳腺皮肤红、肿、热、痛，多边界不清，肿物有波动感，脓肿破溃，肿块大小多超过5 cm。

表1 患者一般资料表Tab. 1 General data of patients

2 治愈及复发情况 至随访结束，共66例痊愈。接受乳腺肿物局部扩大切除术的58例治疗时间为0.2 ～ 0.7(0.4±0.1)个月，其中 54 例已痊愈 (93.1%)，其余4例至随访结束伤口仍有脓性分泌物流出。6例接受手术切除的患者复发，复发时间最短为2个月，最长1年，复发的患者中2例至随访结束时已痊愈。26例无法手术切除的患者治疗时间为4 ～ 12(8.1±2.4)个月，其中 12例 (46.2%)至随访结束时已痊愈，无复发，6例病灶范围较前有缩小，其余8例病变无进展。手术切除组患者中52例在术后14 d伤口愈合良好，可正常拆线。见表2。

表2 不同治疗方法的治愈及复发情况Tab. 2 Clinical outcome of 84 patients by different treatment

讨 论

非哺乳期乳腺炎是一类良性疾病，发生率逐年升高，尚无统一的治疗方案，且复发率较高，有文献报道NPM的复发率为7.1% ～ 20%[3]。非哺乳期乳腺炎常发生于育龄期女性，但也曾有11岁女性患者的报道，发生于60岁、70岁、80岁的病例也有报道[4]。本组病例中，患者最小年龄为18岁，最大为62岁。现今，专家学者对于非哺乳期乳腺炎的病因及治疗方案仍有争议，对于肿块边界清楚、有手术指征的患者多建议直接行手术治疗，对于手术切除无法彻底清除病灶的患者，最常用的治疗方案为抗生素以及激素类药物治疗[4]。

手术能够迅速提供准确的病理结果，愈合时间短，因此手术切除仍旧被大部分学者认为是NPM治疗的首选方案。局部扩大切除术主要适用于病变范围局限、界限清晰的病灶。对于肿块界限不清、有波动感或已破溃者可行切开引流及清创术，肿块范围过大者甚至可接受单纯乳腺切除治疗。大部分人提倡手术切除是因其术后恢复快，治愈率较高。但单纯肿物切除不能完全切除导管，导致复发率较高，所以大部分专家认为应施行局部扩大切除术[5]。本文中接受手术切除的病人均行局部扩大切除术，获得了良好的治疗效果，但其可能会造成伤口愈合时间延长，破坏了乳腺外形的美观。而反复发作的患者多数给予了单纯乳腺切除术，术后仍有复发。据文献报道手术切除的术后复发率为16% ～ 50%[4]。本文中，接受手术切除的病人治愈率为93.1%，复发率为10.3%，尽管手术切除存在一定的复发风险，但是可以在短时间内治愈疾病，缓解病人的痛苦。

部分学者认为该病是由细菌感染引起，并支持使用抗生素治疗。有研究在NPM病例中检测出了大量棒状杆菌，一些学者也从NPM中分离出了Kroppenstedtii棒状杆菌、需氧菌和厌氧菌[6-7]、革兰阳性菌。还有学者发现了结核分枝杆菌，许涛教授指出结核菌L型的感染可能是导致浆细胞性乳腺炎发病的原因, 国外也有学者报道在非哺乳期乳腺炎的患者中检测出了结核分枝杆菌[8]。基于结核杆菌的发现，部分病例应用抗结核治疗，单独使用利福平或利福平+异烟肼+乙胺丁醇或吡嗪酰胺的三联疗法，也得到了许多成功的案例,平均治疗时间为6 ～ 9个月[9-10]。但是也有文献提出并未在NPM的病例中检测出有任何致病微生物的存在。并且在Linda的报告中指出，应用抗生素治疗的患者中只有5%症状得到了改善，在Tanu的报道中，59%接受了抗生素治疗的患者症状并无任何改善，其他学者也并不提倡使用抗生素治疗NPM[8,11-12]。

有研究表明，口服激素可以缩小肿块，甚至达到完全治愈的效果。但是激素使用的剂量存在着争议，有人支持使用大剂量激素，而另一部分人却建议使用长时间、小剂量的激素治疗，大部分人支持开始使用大剂量激素，伴随着症状的减轻，逐渐减小激素的剂量，直至症状完全消失。激素联合氨甲蝶呤、咪唑硫嘌呤或降低催乳素的药物都取得了较好的效果，平均治疗时间为3.5个月[13]。手术联合泼尼松龙更是能减轻术后瘢痕的形成，防止复发[3]。或是先用激素控制症状，待炎症控制后再行手术治疗。本文中患者均未应用激素治疗。更多的学者提出该病可能是一种自身免疫性疾病，并且NPM经常伴随自身免疫性疾病，如与结节性红斑、关节炎一起出现，同时还可以检测出自身免疫标记物的存在。还有学者发现了T淋巴细胞大量存在于NPM中，这也成为支持自身免疫学说的强有力的证据[14]。

在Lai等[15]的研究中，8例未接受任何手术治疗，只对其进行临床观察和影像学监测，结果发现4例完全自愈，中位愈合时间为14.5个月，最长愈合时间为24个月，余下4例症状无进展。Mahlab-Guri等[16]收集了17例经病理学诊断为肉芽肿性乳腺炎的病例，其中4例未进行手术切除治疗，1例达到部分缓解，其余3例为全部缓解。其他文献中也曾报道过未经任何治疗自愈的病例。疾病治愈的中位时间为6 ～ 14.5个月[17]。在我们所随访的患者中，12例非手术切除治疗的患者痊愈，并未出现复发，其余14例乳腺肿块也较初次就诊时缩小，红、肿、热、痛等炎症症状改善，脓性分泌减少，疾病好转。

对于肿块直径＜5 cm、无局部及全身炎症表现、可行局部扩大切除术的患者，我们还是提倡手术治疗，本文中随访的接受手术治疗的患者中，绝大多数在手术14 d后伤口愈合良好，可正常拆线。对于范围弥散、肿块较大、无法行乳腺肿块切除或局部扩大切除的患者，我们建议可以先对症治疗，积极观察病灶变化，不急于使用药物治疗或行乳房切除术。然而非哺乳期乳腺炎的致病机制，其是否属于自身免疫性疾病，还有待我们继续探究。

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