高龄长期鼻饲患者胃食管反流与胃残余量的相关性及其危险因素分析

丁 瑜，徐 月，王丽媛，侯惠如

解放军总医院，北京 100853

胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)指胃、十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症，在我国发病率较高[1-2]。高龄长期鼻饲患者因咽部反射、吞咽功能减退、贲门括约肌松弛、长期卧床、胃动力不足等原因，存在更高的胃食管反流的风险，严重影响患者生活质量。国内外文献报道，唾液或口咽部痰液中的胃蛋白酶，可以作为一项灵敏、客观、有效、无创的指标，用于胃食管反流的筛查[3-4]。其中，唾液中的胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogen Ⅰ，PGⅠ)是一个提示反流症状的敏感指标[5]，当阳性阈值为2.5μg/L时，诊断胃食管反流的敏感度为70.4%，特异度为71.4%[6]。胃残余量(gastric residual volume，GRV)可以直接反映胃内容物的容积，故而常用来评估胃排空及患者的肠内营养耐受性。但文献报道中，GER与GRV的关系呈现完全不同的结论。有文献认为，随着GRV的增多，胃食管反流和误吸的风险也会增大[7-11]。与之相反，有文献认为监测GRV并不能减少吸入性肺炎、反流、误吸等并发症的发生率，反而会影响患者的营养摄入[12-16]。本研究通过检测高龄长期鼻饲患者唾液中胃蛋白酶原Ⅰ含量，探讨高龄长期鼻饲患者GER与GRV的相关性及GER的相关危险因素。

对象和方法

1 研究对象 选取2017年4 - 10月在我院住院且经鼻胃管行肠内营养治疗的患者。纳入标准：1)经鼻胃管鼻饲＞1个月；2)单次鼻饲物质为肠内营养液；3)近1周内病情平稳，生命体征无波动；4)家属或患者签署知情同意书。排除标准：1)需要胃肠减压；2)胃大部切除患。根据纳入标准共入组64例，均为男性，(因只有2例女性，故予以排除)，年龄 80 ～ 103(93.0±4.2)岁。

2 唾液胃蛋白酶原浓度测定 收集入组患者午餐及晚餐前后30 min唾液≥1 ml。64例每人4次，共256例唾液标本。唾液收集后取1 ml置于试管内，以0.1%二硫苏糖醇(dithiothreitol，DTT)4倍体积充分混匀，37℃水浴10 min后4℃下5 000 r/min离心7 min，取上清液。送至本院生化科，采用乳胶增强免疫比浊法，用自动生化分析仪测定唾液中PGⅠ含量。4次标本中任意一次PGⅠ≥2.5μg/L时，为GER阳性。

3 白利度测量GRV 白利度值由陆恒生物科技有限公司生产的数显糖度仪CNT65测量。分别在午餐和晚餐前30 min由1名经过培训的主管护师回抽胃内容物，再缓慢脉冲式注入胃内，反复3次，以充分混匀胃内容物后，测量白利度值(BV1)，然后通过鼻胃管注入一定量温开水(X ml，本研究中为20 ～ 30 ml)，再通过缓慢轻柔回抽-脉冲式注入，反复3次，混匀胃内容物，测量白利度值(BV2)。根据文献[17]报道的公式GRV=|BV2-b|/(BV1-BV2)×X(其中b为常数值，与营养液的种类有关)，计算患者的GRV。

4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，多因素Logistic回归(变量筛选采用后退Wald法)分析GER发生的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 高龄长期鼻饲患者GER阳性的单因素分析 34例发生GER。单因素分析结果显示(表1)，高龄长期鼻饲患者的年龄、糖尿病、喂养方式、晚餐前GRV及胃管型号与胃食管反流发生相关(P均＜0.05)；而是否有人工气道、每日总喂养量以及胃管内置长度与高龄长期鼻饲患者的胃食管反流发生不相关(P均＞0.05)。

2 高龄长期鼻饲患者GER的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中P＜0.15的变量纳入Logistic回归模型分析发现糖尿病(OR：6.242，95% CI：1.736 ～ 22.445)、年龄 (OR：4.173，95%CI：1.176 ～ 14.816)、喂养方式 (OR：5.509，95%CI：1.355 ～ 22.400)是高龄长期鼻饲患者GER的危险因素。见表2。

表1 64例高龄患者胃食反流阳性的单因素分析Tab. 1 Univariate analysis of risk factors for GER in elderly patients with long-term nasal feeding (n, %)

表2 高龄长期鼻饲患者GER的多因素Logistic回归分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of GER in elderly patients with long-term nasal feeding

讨 论

GER在人群中具有较高的发病率，不仅严重影响患者的生活质量[18-19]，还与肺炎、中耳炎、慢性咳嗽等呼吸道问题密切相关，随着年龄增长，反流发生风险增高[5,20-23]。高龄长期鼻饲患者，大多多病共存，具有咽部反射和吞咽功能减退、贲门括约肌松弛、长期卧床、胃动力不足等生理特点，存在更高的胃食管反流的风险。唾液胃蛋白酶测定是近年来筛查GER的一种灵敏度高的无创性检查，但其测定的时机仍有待研究。本研究选取了文献报道中灵敏度较高的4个时间点收集唾液标本[24]，以PGⅠ≥2.5μg/L为阳性阈值[6]，单次PGⅠ≥2.5μg/L为GER阳性。在本研究纳入的患者中，GER阳性率高达53%。

众所周知，GER的发生是多种因素及机制的结果。文献表明，可以通过改变生活方式(如吸烟、饮酒、进食咖啡、浓茶等刺激性食物)等减轻GER症状[21]，但对高龄长期鼻饲患者这一人群并不适用，我们只能通过其他影响因素的研究和干预，来预防GER或减轻其症状。本研究发现，高龄长期鼻饲患者GER的风险因素有年龄、糖尿病、喂养方式，而GRV、是否有人工气道、每日总喂养量以及胃管内置长度与高龄长期鼻饲患者的GER发生不相关。

以往研究中，GER与GRV的关系呈现完全不同的结论。本研究采用了白利度测量GRV这种相对准确可行的方法[16-18]，分别在入组患者午餐和晚餐前30 min测量GRV，从而进一步研究GRV与高龄鼻饲患者GER的关系。在单因素分析中，两组患者的晚餐前GRV有统计学差异(P＜0.05)，但将GRV带入Logistic模型进行分析，发现GRV不是GER的影响因素(P＞0.05)。这与既往部分研究的结论是一致的。Ozen等[25]对监测GRV与不监测GRV的患者进行了对比研究，发现两组患者GER的发生率没有差异。Reignier等[13]对ICU机械通气的患者进行了随机对照试验，结论也是GRV与反流、肺炎等没有相关性，且高GRV与低GRV的患者反流、肺炎等的发生率没有差异。理论上，GRV增多，胃内容物会从胃内反流至食管至口腔，可能增加GER的发生率，但GER是由多种原因造成的，发病机制复杂，目前还没有足够的证据证实GRV与GER有相关性。本研究样本量小，且为单中心研究，尚需要大样本、多中心的研究，进一步发掘GRV与GER的关系。

据报道，糖尿病患者更易发生GER[26]，这与本研究结果一致。高血糖通过影响自主神经功能和胃肠道激素分泌，导致患者胃动力不足[27]，而胃动力不足也是GER的发病机制之一。这提示在医疗和护理过程中对有糖尿病史的患者，要特别关注是否有GER的发生。

文献报道采用外径小的胃管可以降低反流等并发症的发生率[28]，本研究纳入的对象采用两种外径不同的胃管，在单因素分析中，两组患者GER的发生有统计学差异(P＜0.05)，纳入Logistic模型后，结果显示胃管外径大小不是GER的影响因素。可能是本研究样本量较小，故而没有得出与先前研究相同的结论。

尽管有大量文献表明，缓慢滴注的鼻饲方式在预防肠内营养并发症方面优于注射器注入。本研究结果也是注射器注入鼻饲液会增加高龄鼻饲患者GER发生的风险(OR：5.509，P＜0.05)。但由于客观条件受限、护理人员认识不够、鼻饲液温度不好控制等原因，仍有很多老年鼻饲患者采用注射器推注鼻饲液的方式。因此，加强鼻饲的健康教育、强化对缓慢滴注鼻饲液的认识是非常必要的。

综上所述，高龄长期鼻饲的患者，应采用缓慢滴注的鼻饲方式，对有糖尿病病史的患者，要格外关注是否有GER的发生。条件允许时，尽可能使用外管径较小的胃管。

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