降低择期手术患者术前住院>2日百分率

2018-06-08刘雪维查定军柏亚玲

中国卫生质量管理 2018年3期

——刘雪维董艳查定军梁昆张敏柏亚玲

1 主题选定

围绕临床医疗、护理服务过程中的管理、安全、质量改善、培训等列出系列问题，由圈员按上级重视度(0.21)、重要性(0.19)、迫切性(0.23)、圈能力(0.19)、本期达成性(0.18)，以5-3-1评价法进行主题评价。参考住院处意见，选定得分最高的“降低耳鼻喉科择期手术患者术前住院>2日百分率”为本期活动主题。

名词定义：耳鼻喉科择期手术患者是指在耳鼻喉科需手术治疗，一定时间内手术时间不影响治疗效果，允许术前充分准备，达到一定标准条件，再选择最有利时机施行手术的患者。术前住院>2日是指从患者入院至手术等待时间>2日，是一项全面反映医院医疗质量、技术水平、工作效率、管理水平、科室配合程度等多方面状况的综合性指标。纳入标准：喉良性肿瘤、甲状腺腺瘤、腮腺腺瘤、扁桃体腺样体肥大、甲舌囊肿、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性鼻窦炎、鼻息肉等；排除标准：喉恶性肿瘤、喉良性肿瘤并发呼吸困难、食道异物、气管异物、鼻出血等需尽快手术治疗的患者。

衡量指标：耳鼻喉科择期手术患者术前住院>2日百分率=调查期间耳鼻喉科择期手术术前住院>2日患者人数÷调查期间耳鼻喉科择期手术患者总人数×100%。

图2 院前检查不完善原因分析

图3 手术安排不及时原因分析

选题背景：术前住院日直接影响患者住院天数和住院费用，是衡量医院医疗质量管理水平与医疗效率，体现资源配置合理性的重要指标[1-2]。《医院管理评价指南》要求择期手术患者术前平均住院日≤3天[3]。2015年，北京市医院管理局将术前住院日列入全市医院考核指标[4]。调查发现，要控制术前平均住院日在2日以内，降低术前住院>2日患者百分率是前提。杨国士[5]等报道称，第二军医大学长海医院术前平均住院日为2.1天。有研究认为，影响术前住院日的前6位因素中，排在第1位的是医技检查(31.03% )，排在第2位的是服务流程关注不足(28.28% )[6]。李卫红等的研究[7]表明，年龄、伴随病、入院时间、医院政策、入院前风险评估等均会影响术前平均住院日。有调查称，术前住院>2日患者高达56.25%，造成了资源浪费，增加了医疗费用，降低了患者满意度[8]。因此，解决上述问题，降低择期手术患者术前住院>2日百分率具有重要意义。

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 作业流程分析(图1)

3.2 改善前数据分析

统计2016年12月12日-12月23日在耳鼻喉科行择期手术患者96人，其中，术前住院>2日57人，占59.37%。

制作查检表，进一步分析术前住院>2日的影响因素。其中，院前检查不完善、手术安排不及时共44人，累计百分比为77.19%，依据80/20原则，为本期活动改善重点。

图1 原有作业流程分析

4 目标设定

目标值设定：2017年5月28日前将择期手术患者术前住院>2日百分率降低至26.91%。

设定理由：经测算，圈能力为70.84%。目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=59.37%-(59.37%×77.19%×70.84%)=26.91%。

5 解析

5.1 原因分析

邀请麻醉科人员及3位住院总医师，与全体圈员针对院前检查不完善、手术安排不及时分别进行原因分析，见图2、图3。

5.2 要因分析

以5-3-1评价法进行要因圈选，圈员共10人，总分50分，依据80/20原则，40分以上为要因。

选定院前检查不完善的要因有：培训制度不完善，沟通途径单一，套餐模板不全，审核机制不完善。

选定手术安排不及时的要因有：

表1 对策拟定

基础疾病未控制，出入院无计划性，准入标准不统一，奖惩措施未落实。

5.3 真因验证

依据要因，制作真因验证表，统计2017年1月3日-1月16日耳鼻喉科择期手术92人，其中，术前住院>2日52人。8项要因统计得到101项不良频数，套餐模板不全、审核机制不完善、出入院无计划性、准入标准不统一、沟通途径单一5项累计百分比达83.16%，为真因。

6 对策拟定(表1)与整合(表2)

7 对策实施与检讨

对策一：完善院前检查套餐模板

改善前：(1)科室病种多、分组细，接诊医生根据个人经验开具院前检查单，未全部考虑各组疾病手术要求；(2)工作繁忙，易遗忘，宣教资料陈旧，导致开单不全。

对策内容：(1)征求各组专家、住院总意见，完善各病种预住院检查模板9套，方便不同资质及组别医生使用。(2)对模板内容组织全科学习，要求掌握不同疾病检查重点及诊治要点，全科医生统一诊疗标准。(3)修订预住院流程宣教卡，由接诊医生发放并宣教。(4)丰富微信公众号平台功能，增加预住院宣教模块，构建预住院宣教体系。

效果确认：术前住院>2日患者百分率由59.37%下降至52.04%，套餐模板不全发生率由6.01%下降至2.21%，院前检查完善率由56.14%提升至82.00%。

对策二：落实审核制度，完善准入标准

改善前：(1)检查完毕，仅部分患者完成专科及麻醉评估，导致入院后检查不全或异常结果院前处置不及时，延误手术时间；(2)门诊、住院及麻醉医生准入标准不一，每月因各种原因有11%的患者退住院及12.8%的患者择期手术停止。

表2 对策整合与排序

对策内容：(1)邀请麻醉、内分泌、儿科、呼吸等6个相关科室，制定统一的审核标准。(2)要求门诊、麻醉及病房医生执行统一标准，所有患者需经专科及麻醉门诊评估后方可入院。(3)经各组专家把关后，完善手术患者准入标准，对合并症患者做到“门诊即控制、入院即手术”。

效果确认：术前住院>2日患者百分率由52.04%下降至45.74%，审核机制不完善及准入标准不统一发生率由7.35% 下降至3.50%，退住院率由11.7%下降至3.9%。

对策三：虚拟排床，错峰收容

改善前：(1)护士报次日收容床位时，仅参考男女数量，遇专家门诊、出差、会议或大中手术集中收入院，容易导致手术堆积；(2)同时大批出入院导致手术堆积，术前住院日延长，工作效率降低；(3)周五入院、周末不手术，等待手术时间长。

对策内容：(1)制作耳鼻喉科常见病分类卡，方便住院处按大中小手术预约排程，对科室报床做到大小手术错峰收容。(2)制作各组医生出诊、手术、出差登记表，确定专家本周出差情况，合理安排二线医生手术病种。(3)每周进行医护沟通，根据待床数及病种虚拟排床，指定各组手术日，把控出入院人数，做到日手术量均衡。(4)建设精品学科，推进日间及计划性手术，周五安排计划性手术，入院当天手术，缩短术前住院日。(5)优化手术患者管理流程(图4)，减少无效等床现象。

效果确认：术前住院>2日百分率由45.74%下降至36.08%，出入院无计划性发生率由4.94%下降至1.79%，计划性手术开展率由4.50%提高至9.30%。

图4 优化后手术患者管理流程

对策四：建立有效沟通途径

改善前：(1)科室等床患者多、时间长，住院处考虑院前检查结果有效时间问题，通知部分患者择期检查，导致收容时检查不完善；(2)今日出院、临时报床多,外地患者路途远、入院时间晚，影响次日手术安排；(3)护士未查看各组待床情况，导致收容安排不合理。

对策内容：(1)与信息科沟通，进一步完善等床患者信息与病房同步化平台，每日查各组等床人数、病种及性别，以便计划性合理安排收容。(2)建立微信群，多部门对床位管理实施调控，对待床、收容及完善检查做到日通报、周总结、月评优。(3)每日早、中、晚与住院处沟通出院床位数及收容病种，确保无空床，住院处反馈次日收容，落实6问，发至交流群供各组查看。办理“6问2看”包括：1问是否完善院前检查(结果基本正常)；2问是否呼吸道感染，如发热、流鼻涕、咳嗽等(感染控制1周以上)；3问是否服用阿司匹林、华法林等抗凝剂(停药2周以上)；4问是否在经前或月经期(结束或至少距离3天以上)；5问是否有高血压、糖尿病、心脏病(控制并经医生评估)；6问是否有其他全身性疾病；1查是否经专科及麻醉审核并盖章；2查所有检查结果均完善并在有效期内。

效果确认：术前住院>2日患者百分率由36.08%下降至31.18%，沟通途径单一发生率由3.56%下降至1.29%，择期手术停止率由12.80%降低至7.25%。