应用PDCA缩短平均住院日

——章成国 曾 勇 王跃建 陈国强 刘冬生 张 华 蒋向玲

平均住院日是衡量医院医疗服务质量和管理水平的一项重要指标[1]。缩短平均住院日，可加快床位周转，从而取得更好的社会效益，同时带来较好的经济效益[2]。欧美发达国家平均住院日为4天～6天，病床使用率不足70%[2]。北大三院平均住院日已低至6.5天[3]。佛山市第一人民医院2011年平均住院日为10.3天，与广东省三甲医院复评不超过9天的要求存在差距，亟待改进。为此，该院引入PDCA循环对其进行了改善。

1 现状与原因

据统计，该院2012年全院平均住院日为9.88天，病床使用率高达112%，工作效率较低，病床负荷较重。

该院于2015年进行了三甲复评，要求2014年实现全院平均住院日≤9天的目标，并将目标分解至各临床科室。

为了更好地达成目标，该院成立了跨部门的持续质量改进小组，组员包括院领导以及职能科室、医技科室和部分临床科室主任。

小组通过分析与讨论，确定导致平均住院日延长的原因有[4]：等待辅助检查时间长，病情较重或发生变化，患者自身其他原因，患者转出困难，住院超30天患者多，医生工作负荷较重，手术间不够用等。其中，病情较重或发生变化属不可控因素；患者自身其他原因主要为第三方支付多报销费用、生活不能自理等，属可控因素。

2 PDCA实践

2.1 制定对策，责任到人

制定5W1H对策表，见表1。

表1 5W1H对策表

2.2 对策执行

2.2.1 添置辅助检查设备 新购置MR 1台、CT 1台、电子消化内镜8台及B超机12台，扩大了辅助检查容量，缩短了辅助检查等待时间。

2.2.2 实施医技超工作量奖励 制定新的辅助检查奖励办法，在完成基础工作量后，每完成1例均给予一定奖励，激发医技人员工作积极性。

2.2.3 成立日间手术中心、日间放疗科 先后成立日间手术中心和日间放疗科，分别设置床位9张和5张。经社保局批准，辅助检查均可在院前完成，缩短了日间治疗病种的住院天数。

2.2.4 招聘人才 MR室引进硕士2名，病理科引进硕士4名、博士1名，其他医技科室和临床科室也补充了相应医生数量。

2.2.5 托管两家下级医院 针对患者转出困难的问题，该院于2014年托管了禅城区同济医院、南庄医院两家下级医院。托管前，该院转禅城区同济医院患者仅5例，托管后逐年上升达208例、400例。

2.2.6 设立缩短平均住院日奖项 设立该奖项的目的是促使科室重视缩短平均住院日工作。该奖励每季度发放1次。各科均制定有平均住院日协定值，科室季度平均住院日低于协定值，且病床使用率在90%以上就能获得奖励。具体奖励办法如下：平均住院日奖励金额 =平均住院日目标完成系数×质控指标系数×病床使用率×(科室床位数/65)×奖励标准。

(1)平均住院日目标完成系数。若科室季度平均住院日低于协定值，则基本系数为0.6。比协定值缩短幅度在1%～9%，每增加1个百分点，系数增加0.02；比协定值缩短幅度在10%～14%，每增加1个百分点，系数增加0.03；比协定值缩短幅度在15%以上，每增加1个百分点，系数增加0.04；比协定值缩短幅度在20%以上，系数为1.8。

(2)质控指标系数。质控指标系数=医生人均出院病例分型得分×0.7+医生人均手术(含介入操作)级别得分×0.1+医生人均手术(含介入操作)风险分级得分×0.2。其中，医生人均出院病例分型得分=(A型例数×1+B型例数×1.5+C型例数×3+D型例数×6 )/季度科室病房医生数；医生人均手术级别得分=(Ⅰ级手术数×1+Ⅱ级手术数×1.5+Ⅲ级手术数×3+Ⅳ级手术数×6)/季度科室病房医生数；医生人均手术风险分级得分=(0级手术数×1+1级手术数×1.5+2级手术数×3+3级手术数×6)/科室季度病房医生数。

(3)科室床位数/65。以一个标准病区床位数65张计算。

(4)奖励标准。根据上一年度床位绩效奖励总额增加30%的基础计算。

2.2.7 加强住院超30天患者的管理 要求各科对住院超30天患者及时上报职能部门，上报内容包括原因分析、治疗措施等，并将上报情况与季度绩效挂钩。

2.2.8 扩建手术室 由于手术室已无空间可扩展，将位于相邻楼层的供应室迁出，将手术麻醉辅助区域(更衣室、生活区、会议室等)迁往原供应室位置，腾出空间，扩建手术间8个，有效缓解了手术间不够用的状况。

2.2.9 其他措施 每周系统自动发送手机短信给各科室主任，提供科室平均住院日同期对比数据，便于科主任及时掌握平均住院日动态变化情况，并做出相应调整。

2.3 效果检查

每月公布科室平均住院日排名，每季度综合评价，计算奖励评分，落实奖励措施。对于效果不显著的科室，由医务科召集科室负责人进行座谈，探讨原因，提出整改措施，并督促落实。由于辅助检查时间是影响平均住院日最主要的因素之一，因此对主要辅助检查项目预约时间也进行了检查。2012年多项辅助检查预约时间为3天～7天，2014年X光、CT、心脏B超、24小时心电图、肌电图、脑电图、TCD、宫腔镜、阴道镜、Leep刀、宫颈环形切除术预约时间为0天～1天，MR、胃肠镜、支纤镜、腹部B超预约时间为2天～3天。2012年全院住院时间超30天患者有3 035例，占出院人数的3.9%，2013年、2014年分别下降到2 975例、2 722例，分别占出院人数的3.5%和3.0%，X2=89.55，P<0.001，成效显著。2013年全院平均住院日缩短为9.58天，2014年缩短为8.99天，实现了既定目标。

2.4 持续改进

把缩短平均住院日作为减轻患者住院负担、提高患者满意度的重点，将平均住院日纳入科主任综合目标考核,每年初院领导与科主任签订目标责任书，制定平均住院日目标，年终考核。将缩短平均住院日奖励办法作为一项长期执行制度，使全院上下达成缩短平均住院日共识。进一步扩大日间手术和日间放疗业务量范围。对辅助检查科室的预约检查时间每季度进行考核，不达标扣分，并要求科室提出整改措施。2015年、2016年全院平均住院日分别为8.63天、8.45天，进一步缩短。但与发达国家和国内先进医院相比，该院平均住院日仍有继续改进空间。

3 小结

应用PDCA循环缩短平均住院日，已有成功案例[5-6]。经过PDCA循环改进，使得影响该院平均住院日的主要问题得以解决，平均住院日逐渐缩短，病床周转加快，有利于降低患者医疗费用，社会效益逐步显现。医院运行效率提高，医疗成本得到控制，综合效益提高。当然，缩短平均住院日应在保证医疗质量的前提下力求“合理”“可行”,缩短平均住院日只是手段，目的在于充分利用卫生资源，提高医疗质量和医院综合效应，使医院朝着“质量”“效率”“效益”的方向发展。缩短平均住院日只是优化医疗服务流程的目标之一，并不能代表最佳的医院管理水平[7]。

[1] 吴虎兵，赵莉丽，夏志伟，等.患者入院时间与平均住院日关系探讨[J].中国卫生质量管理，2014,21(1)：38-41.

[2] 杨 杨.医院平均住院日的影响因素分析及相关性研究[D].上海：第二军医大学，2009：9.

[3] 高 悦.北医三院 DRGs助力绩效管理[J].中国医院院长, 2013,9(19):58-59.

[4] 陈晓红，王吉善.从经验管理走向科学管理[M].北京：科学技术文献出版社，2014：4-20.

[5] 戚拥军，宋晓萍，于金玲，等. 缩短儿童哮喘平均住院日[J].中国卫生质量管理，2015，22(6)：55-59.

[6] 吴韫宏, 曾志羽, 伍伟锋，等. 应用PDCA 循环理论缩短平均住院日 提高医疗效率的效果分析[J].广西医学, 2013,35(8):1094-1096.

[7] 熊占路，孟 浦. 缩短平均住院日的4 点体会[J].中国医院管理，2010，30(10):44-45.