老年腹腔镜胆囊切除术应用全身麻醉联合硬膜外麻醉效果分析

黄文杰，胡继红，阮晶晶

（京山县人民医院麻醉科，湖北 荆门 431800）

胆囊良性疾病在临床极为多见，包括胆囊息肉、胆囊结石、单纯性胆囊炎等，通常以手术治疗为主。腹腔镜胆囊切除术因具备微创、术时短、并发症少、疼痛轻、恢复快等优势，被广泛应用于胆囊疾病治疗中，并成为胆囊良性疾病治疗的“金标准”[1]。但是，LC手术在一定程度上会影响患者的呼吸、循环等生理系统，从而增加术中麻醉风险及麻醉难度，尤其是于高血压老年患者而言，脏器代偿能力减退，若麻醉不当，易致术中血压升高、加快心率、提高心肌氧耗量，增加术中危险，影响术后康复[2]。因此，如何选择安全、有效的麻醉方式，是临床研究的重点。全身麻醉、硬膜外麻醉均为腹腔镜胆囊切除术常用麻醉手段，但二者联合的应用较少。为此，本院以2016年12月～2017年12月收治的124例合并高血压的胆囊疾病老年患者为研究对象，旨在探究全麻、硬膜外麻二者联合效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年12月～2017年12月在本院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的124例合并高血压的胆囊疾病老年患者临床资料，纳入标准：经影像学检查证实患者胆囊疾病，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，符合腹腔镜手术指征，麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级，自愿接受研究，签订同意书。排除标准：糖尿病、血液疾病、胰腺炎、器质性疾病等患者。按麻醉方式不同分两组，观察组62例，男女比例32∶30，年龄61～83岁，平均（70.11±10.03）岁，高血压病程2～5年，平均（3.01±0.24）年；对照组62例，男女比例28∶34，年龄60～81岁，平均（71.06±10.21）岁，高血压疾病1～4年，平均（2.94±0.17）年。两组患者临床资料对比差异无统计学意义，且研究取得院内伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均于术前30 min肌注0.5 mg阿托品+0.1 g苯巴比妥钠，建立静脉通路，静注乳酸林格液。对照组行全麻：0.1 mg/kg咪达唑仑+0.2 mg/kg依托咪酯+3 μg/kg芬太尼+0.6 mg/kg阿曲库铵，肌注后诱导，气管插管，接通麻醉机，机械通气，给予丙泊酚，以20～30 ml/h维持麻醉。观察组行全麻+硬膜外麻：取左侧卧位，穿刺患者T8-9椎间隙，留置、固定膜外导管，经导管注入1.5%利多卡因4 ml，待达到平面麻醉要求，行全麻，方法同对照组。

1.3 观察指标 ①血流动力学变化[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）]；②术后恢复情况（恢复呼吸时间、苏醒时间、拔管时间、恢复定向力时间）；③不良反应情况（恶心、烦躁、疼痛）。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 21.0软件软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化 与对照组比，观察组T2、T3、T4时的SBP、DBP、HR均较小，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 不同时间点血流动力学指标比较（x±s）

2.2 术后恢复情况 观察组恢复呼吸、苏醒、拔管、恢复定向力的时间均比对照组短，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 术后恢复情况比较（x±s，min）

2.3 不良反应情况 观察组恶心率4.84%（3/62）、烦躁率1.61%（1/62）、疼痛率 6.45%（4/62）均比对照组 11.29%（7/62）、16.13%（10/62）、12.90%（8/62）低，差异具有统计学意义（χ2=11.933 4，P＜0.01）。

3 讨论

高血压在老年人中极为常见，是危害机体健康的主要病症，且随年龄的递增，机能、器官均逐渐衰退，难以耐受手术。另外，手术创伤及麻醉操作均能引起机体强烈应激，改变患者自主神经，致心律失常，严重可致心搏骤停，术中应激程度更为剧烈，加重术后不良反应[3-4]。随着腔镜技术的进步，腹腔镜胆囊切除术在老年胆囊疾病患者中广泛应用，但因该术式的CO2气腹易影响机体的呼吸、循环系统，破坏术中血流动力学稳定，极易引起术后系列生理病理变化，尤其是合并高血压老年患者[4-5]。因此，临床在选择麻醉方式上应慎重考虑。

为保证高血压老年患者手术的安全，临床通常于术中采取全身麻醉，但是，全麻的抑制作用仅局限于大脑皮层及其投射区、下丘脑，而无法控制手术区产生的伤害刺激，加之气腹的建立会致腹内压增加，进而诱发乙烯类应激反应，刺激儿茶酚胺大量分泌，并强化交感神经的兴奋，提升术中心率、血压；同时，气腹增加亦会加大心脏后负荷量，提高心肌氧耗量，扩大左室壁张力，引发心肌缺血性坏死[7-9]。为避免上述现象发生，本院针对收治的合并高血压的胆囊疾病老年患者在腹腔镜胆囊切除术中采取全麻与硬膜外麻联合麻醉，结果显示：观察组T2、T3、T4时的SBP、DBP、HR均比对照组小；这与相应研究结果相似[10]，提示全麻联合硬膜外麻醉有利于高血压老年患者围术期血流动力学的稳定，降低术中麻醉风险。考虑原因为：在全麻基础上联合硬膜外麻醉，可以阻止手术区形成的伤害性刺激传导至中枢神经，下调交感神经的张力，促进腹腔内脏血管的扩张，降低心脏负荷量，减少心肌氧耗量，使得术中心率稳定，促进血压平稳[11-12]。同时，本研究显示：观察组恢复呼吸、苏醒、拔管、恢复定向力的时间比对照组短；这与张永红[13]研究结果相似，提示全麻与硬膜外麻醉联合能加快患者术后苏醒。这是因为两种麻醉联合能减少麻醉的用药量，从而加快术后清醒[14]。另外，本研究显示：观察组恶心率4.84%、烦躁率1.61%、疼痛率6.45%均比对照组低；提示两种麻醉方式联合能降低患者术后不良反应，减少烦躁等现象，安全性高。

总结上文，全身麻醉与硬膜外麻醉联合应用于高血压老年患者腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果显著，能促进术中心率、血压的稳定，加快术后麻醉清醒，减少烦躁等不良反应，值得推广。

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