全腹腔镜选择性入肝血流阻断下肝切除术治疗原发性肝癌的应用体会

言纲，袁通立,唐华勇

（湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南 株洲 412000）

肝切除术为肝癌的主要治疗术式，术中，患者的出血量通常较大，给予止血较为关键。入肝血流控制法为临床用于阻断入肝血流的常规方法，可在一定程度上降低术中出血量，但易引发缺血-再灌注损伤。有研究指出，于全腹腔镜的辅助下，选择性的阻断入肝血流，行肝切除术治疗原发性肝癌，疗效显著。本次于本院2014年8月～2017年8月收治的原发性肝癌患者中，随机选取48例作为样本，阐述了全腹腔镜选择性入肝血流阻断下肝切除术治疗原发性肝癌的应用体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 于本院2014年8月～2017年8月收治的原发性肝癌患者中，随机选取48例作为样本。根据患者手术方法的不同，将其分为观察组与对照组。

观察组患者24例，男11例、女13例。年龄40～87岁，平均年龄（58.95±5.00）岁。病程1～7 m，平均病程（5.20±0.11）m。对照组患者24例，男12例、女12例。年龄41～85岁，平均年龄（59.00±5.01）岁。病程1.5～8.0 m，平均病程（5.22±0.13）m。两组患者的临床资料对比差异无统计学意义，可进行对比实验。

1.2 纳入标准 ①患者均符合原发性肝癌的诊断标准；②患者符合肝切除术的适应证；③患者无其他系统严重疾病；④分组方式已经通过伦理委员会讨论；⑤患者知情同意。

1.3 方法 对照组行入肝血流阻断下肝切除术治疗（非选择性阻断入肝血流）：①全身麻醉，右上腹肋缘下做反“L”型切口，常规探查有无腹水；②游离肝周韧带，结扎，解剖第一肝门；③打开Glisson鞘，结扎，切断肝动脉，悬吊并结扎门静脉；④常规沿肝缺血线断肝，创面电灼止血；⑤游离第二肝门处结扎，切断肝静脉，术毕止血，观察有无胆漏；⑥放置止血纱布，置入引流管引流，关腹。

观察组采用全腹腔镜选择性入肝血流阻断下肝切除术治疗，常规间歇第一肝门阻断，采用8号导尿管阻断肝十二指肠韧带。一次阻断时间10～15 min，间歇开放时间5 min，阻断次数应≤3次。除入肝血流阻断方法外，其余手术操作方法与对照组一致。

1.4 观察指标 观察两组患者的手术与住院情况。观察两组患者术后肝功能的恢复情况，包括ALT、AST、TBil共3项指标。观察两组患者的预后情况，包括并发症发生情况及复发情况2项指标。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 21.0处理数据，计量资料采用“x±s”表示，组间比较经t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较经χ2检验。P＜0.05代表数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术与住院情况 观察组患者住院时间（6.17±0.52）d，与对照组相比，患者的住院时间更短，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术与住院情况（x±s）

2.2 两组患者术后肝功能的恢复情况 观察组术后AST（163.88± 10.87）U/L、ALT（130.55± 12.54）U/L、TBil（36.22±1.33）μmol/L，与对照组相比，肝功能恢复情况更佳，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后肝功能的恢复情况（x±s）

2.3 两组患者的预后情况 两组患者并发症发生率及复发率对比，差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者的预后情况（n）

3 讨论

原发性肝癌为临床常见的恶性肿瘤，患者死亡率高，发病率仅次于胃癌，且呈逐渐上升的趋势。有研究指出[1]，原发性肝癌发病与病毒性肝炎及肝硬化等有关。以后者为例：肝硬化患者常伴随肝细胞损害及增生症状，随病程的延长，损害及增生逐渐加重，肝癌的发病率明显提升。

肝切除术是临床用于治疗原发性肝癌的主要术式，可有效切除肿瘤，联合放化疗，延长患者的寿命。人体器官中，肝脏对血氧供应的要求较高。如长时间处于缺血及缺氧状态，肝功能极容易受到影响。常规肝切除术，入肝血流的阻断方法以完全阻断为主，患者术后发生缺血-再灌注损伤的几率较高，对肝功能的恢复不利[2-3]。本次研究发现，于完全入肝血流阻断下，行肝切除术治疗原发性肝癌，患者手术时间（151.70±17.81）min、术中出血量（507.62±19.85）ml、住院时间（11.19±2.17）d。治疗 1周后，患者 AST（270.14±21.59）U/L、ALT（219.57±24.69）U/L、TBil（44.15±2.01）μmol/L，并发症发生率12.50%、复发率4.17%。可见，患者术后的肝功能恢复效果较差，并发症发生率高，住院时间长，容易增加患者的经济负担，对患者预后的影响较大。

于腹腔镜下，采用选择性入肝血流阻断方法阻断入肝血流，行肝切除术治疗原发性肝癌，可在保留健侧肝血供的基础上，阻断患侧的入肝血流，对残留肝脏的血供影响小，缺血-再灌注损伤的发生率较低[4-5]。另外，于全腹腔镜下手术，还可有效减轻由常规开腹手术所带来的创伤，对患者术后舒适度的提升，及康复时间的缩短，均具有重要价值[6]。本次研究发现，采用全腹腔镜选择性入肝血流阻断下肝切除术治疗原发性肝癌，患者住院时间（6.17±0.52）d。治疗一周后，AST（163.88±10.87）U/L、ALT（130.55±12.54）U/L、TBil（36.22±1.33）μmol/L、并发症发生率4.17%，与常规手术方法相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。证实了选择性入肝血流阻断方法的应用价值。

AST、ALT及TBil为临床用于评价肝功能的3项主要指标[7]。AST（谷草转氨酶），与肝细胞中广泛存在。肝功能异常者，AST会随之释放入血，因此生化检验通常可见血清AST浓度升高现象。通过对两组患者治疗1周后AST指标变化情况的观察可以发现，给予选择性入肝血流阻断的患者，AST指标更低，表明患者的肝功能恢复情况更好[8]。ALT（丙氨酸转氨酶），于肝脏及血液中广泛存在，肝功能受损者，均伴随ATL指标升高现象。因此临床常通过对患者ALT指标的观察，判断其肝功能是否存在异常。除上述两项指标外，TBil（总胆红素）指标的升高，同样为肝功能异常的主要表现。通过对本组原发性肝癌患者治疗后各肝功能指标的观察发现，与接受完全入肝血流阻断者相比，接受选择性入肝血流阻断者，肝功能更强，各项指标更加接近正常。通过对两组患者并发症发生率的观察发现，接受完全入肝血流阻断者，发生并发症者共3例，其中2例为缺血-再灌注损伤，患者并发症的发生率较高，疾病治疗的安全性差。临床应视患者的病情，考虑采用选择性入肝血流阻断术替代全部入肝血流阻断术，将原发性肝癌患者患侧肝脏切除，以为患者预后的改善奠定基础。

综上所述，采用全腹腔镜选择性入肝血流阻断下肝切除术治疗原发性肝癌，对患者肝功能的恢复以及住院时间的缩短，具有积极意义，临床应用价值显著。

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