中国、日本、印度、南非、美国五国1970—2030年 计划生育状况与趋势预测

徐双飞 于传宁 冯春霞 戎凯娜 武俊青 李玉艳△

(1复旦大学生殖与发育研究院-上海市计划生育科学研究所-国家人口计生委计划生育药具重点实验室,上海 200032;2广东省深圳市龙华区慢性病防治研究中心 深圳 518110;3浙江省嘉兴市嘉善县疾病预防控制中心 嘉兴 314100;4浙江省宁波市慈溪市疾病预防控制中心 宁波 315300)

计划生育本质上是指通过现代或传统(也称为自然)避孕方法的使用,使个人和夫妇能在既定时间、既定间隔获得既定数量的子女[1]。为使夫妇和个人能自由和负责任地决定生育数量和生育间隔,1994年开罗国际人口与发展大会提出“各国应尽快满足国人中计划生育的需要,并在2015年之前使人人能够获得全面可靠的计划生育方法和不违反法律的相关生殖保健”[1]。联合国千年发展目标也提及“到2015年实现普遍享有生殖保健”。近60年的计划生育工作表明,它是降低儿童死亡率、促进母亲健康、遏制艾滋病、实现普遍享有生殖健康目标的中心[2]。因此,全面、及时地评估全球计划生育现状及预测其长期趋势是保证性与生殖健康服务的可及性和实现生殖权利的基础。

我国当前计划生育工作的研究多集中在已满足的需求部分,包括不同避孕节育方法的使用现况及其影响因素、计划生育服务的满意度及其评价和相关干预研究,对未满足的计划生育需要了解不足,对今后避孕节育趋势的预测也几乎是空白。随着国民收入和生活水平不断提高,“优生优育”、“生男生女一个样”等婚育观念逐步形成,人们的生育意愿不断调整[3]。因此,有效评估和预测我国已满足及未满足的计划生育需要显得尤为重要。

本文分析联合国《全球避孕及方法使用状况2016》数据库中的相关数据,以中国为基础,从文化传统、地理位置、人口规模和发展程度等角度作出如下考虑:中国和日本有相似的文化传统和地理位置,均为东方文化并处于东亚地区,两国目前人口老龄化趋势明显,值得关注两国避孕的趋势;中国和印度均为发展中国家且人口规模相似,但两国的生育政策有所不同,中国对生育数目仍有限制,印度则以推广避孕方法为主;南非作为非洲的发达国家,政治、经济相对稳定,获取的数据也相对真实,而与大多数非洲国家相似,即未满足的计划生育需要较大,可作为非洲地区的代表;美国则作为西方发达国家的代表。故选择中国(不包括港澳台地区)、日本、印度、南非、美国进行计划生育工作现状和趋势的比较分析。

资 料 和 方 法

资料来源所有数据来源于联合国人口司对全球开放的避孕节育数据库即《全球避孕及方法使用状况2016》(World Contraceptive Use 2016)[4],包括避孕措施使用率(总使用率和不同方法使用率)、未满足的计划生育需要(包括未满足生育间隔计划的需要和未满足有限度生育计划的需要)、由现代避孕方法满足的避孕节育需要等指标。

评估方法《全球避孕及方法使用状况2016》中各指标数据使用的方法来自联合国人口司计划生育评估工具(Family Planning Estimation Tool,FPET)。该工具利用历年计划生育数据,通过Logistic增长曲线、层次贝叶斯模型、自相关时间序列模型建立不同国家和地区避孕方法使用情况的长期趋势模型。

名词定义

现代避孕方法(modern methods of contraception)[5]现代避孕方法指的是使用男性/女性结扎术、口服避孕药、宫内节育器、男用/女用避孕套、避孕针剂、皮下埋植剂、阴道屏障法和紧急避孕措施等方式。

传统避孕方法(traditional or natural methods of contraception)[5]传统避孕方法指的是使用安全期避孕、体外射精、哺乳期避孕、阴道灌洗、哺乳期闭经等。

避孕节育率(contraceptive prevalence)[5]在一定时期内,已婚/同居育龄女性(women who are married or in a union and of reproductive age,MWRA)本人或其伴侣至少采取一种避孕措施(现代/传统避孕方法)的人数在所有已婚/同居育龄女性中所占的比例。

未满足的计划生育需要(unmet need for family planning)[5]在一定时期内,有绝育或延迟生育需求却没有采取任何避孕措施的已婚/同居育龄女性人数在所有已婚/同居育龄女性中所占的比例。有绝育或延迟生育需求却没有采取任何避孕措施的已婚/同居育龄女性是指不想妊娠或不想再次妊娠的、有再次妊娠需求但期望时间间隔大于2年或不确定的,还包括已妊娠但是属于非意愿或时间间隔不符合预期的、未使用计划生育措施的处于产后闭经期且此次妊娠是非意愿或时间间隔不符合预期的。

总的计划生育需求(total demand for family planning)[5]避孕节育率和未满足的计划生育需要之和。

未满足的现代避孕方法需要(unmet need for contraceptive modern methods)[6]未满足的计划生育需要和传统避孕方法使用率之和。

统计学处理选择中国、日本、印度、南非、美国五国数据,采用SAS 9.4统计软件,通过U检验、Pearsonχ2检验和趋势χ2检验比较五国1970—2016年间的计划生育状况及2017—2030年间的计划生育预测趋势,Logistic回归模型分析五国在不同年份的计划生育指标差异。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1970与2016年五国已婚/同居育龄女性的计划生育状况相比于1970年,2016年中国、印度、日本、南非、美国五国已婚/同居育龄女性中总的计划生育需求均增加(P<0.001),其中中国和印度该指标的绝对人数显著上升,日本的绝对人数下降(表1)。五国避孕节育率均增加(P<0.001),印度、南非、中国增长最明显,中国和印度该指标的绝对人数显著上升,日本的绝对人数下降;未满足的计划生育需要均降低(P<0.001),中国、南非、印度下降最明显,但印度该指标的绝对人数上升并在五国中居首位(表1)。可以发现,1970年避孕节育率由高到低依次为美国、日本、中国、南非和印度,2016年依次为中国、美国、南非、印度和日本;1970年未满足的计划生育需要由高到低依次为南非、印度、中国、日本和美国,2016年依次为日本、印度、南非、美国和中国。其中,中国的上两个指标变化在20世纪80年代末至90年代中期出现明显改变(图1)。同时,五国已婚/同居育龄女性中未满足的现代避孕方法需要也均发生改变(P<0.001),中国、印度、南非和美国分别降低,日本则有增长,但仅印度该指标的绝对人数上升,其余四国该指标的绝对人数下降(表1)。至2016年,中国在五个国家中总的计划生育需求和避孕节育率最高、未满足的计划生育需要和未满足的现代避孕方法需要最低。通过Logistic回归分析,对国家和年份进行交互效应的分析,发现不同国家在不同年份水平的总的计划生育需求、避孕节育率、未满足的计划生育需要及未满足的现代避孕方法需要差异均有统计学意义(P<0.001)。

表1 1970年和2016年五国已婚/同居育龄女性中计划生育状况的比较Tab 1 Comparison of family planning status among MWRA in five countries between 1970 and 2016 (n×106)

图1 1970—2016年五国已婚/同居育龄女性的避孕节育率和未满足的计划生育需求Fig 1 Contraceptive prevalence and unmet need for family planning among MWRA in five countries from 1970 to 2016

1970与2016年五国已婚/同居育龄女性的避孕方法使用状况1970年,五国现代避孕方法使用率由高到低依次为日本、美国、中国、南非和印度,传统避孕方法使用率由高到低依次为美国、南非、印度、中国和日本;至2016年,五国现代避孕方法使用率由高到低依次为中国、南非、美国、印度和日本,传统避孕方法使用率由高到低依次为印度、日本、美国、中国和南非。与1970年相比,2016年五国已婚/同居育龄女性避孕方法构成均发生改变(P<0.001),但现代避孕方法使用率始终高于传统避孕方法。其中,中国、印度、南非、美国的已婚/同居育龄女性现代避孕方法使用率和绝对人数均增长,日本则均下降;中国、南非、美国的传统避孕方法使用率和绝对人数均下降,印度、日本均增长。至2016年,中国是现代避孕方法使用人数最多的国家,印度是传统避孕方法使用人数最多的国家(表2)。

表21970年和2016年五国已婚/同居育龄女性中避孕方法构成情况的比较

Tab2ComparisonofcontraceptivemethodcompositionamongMWRAinfivecountriesbetween1970and2016(n×106)

a:Percentage of married or in-union women aged 15 to 49 years;b:Proportion of contraceptive methods;χ2test was applied to analyze the contraceptive methods composition among MWRA who took contraceptive methods.

1970—2016年五国已婚/同居育龄女性中现代避孕方法满足计划生育需求的状况由表1可知,中国、印度、日本、南非、美国五国已婚/同居育龄女性中总的计划生育需求自1970年开始增加。随着现代避孕方法使用率的上升,其满足总的计划生育需求的比例也逐渐增加。至2016年,五国已婚/同居育龄女性中现代避孕方法满足的总的计划生育需求的比例均高于70%,现代避孕方法的使用逐渐占据主导地位(图2)。

图2 1970—2016年五国已婚/同居育龄女性中 计划生育需求满足情况Fig 2 Percentage of demand for family planning satisfied with modern methods and modern contraceptive prevalence among MWRA in five countries from 1970 to 2016

2017—2030年五国已婚/同居育龄女性计划生育状况的预测本研究的预测从2017年开始,但为了在时间上与2017年之前的统计指标很好地衔接,预测部分的图表数据都始于2016年。对五国2017—2030年间各指标进行趋势χ2检验,以更好地描述未来一段时间内各指标随时间变化的趋势。至2030年,预测五国总的计划生育需求由高到低依次为中国、美国、南非、印度和日本,未满足的现代避孕方法需要依次为日本、印度、美国、南非和中国。通过Cochran-Amitage趋势χ2检验,由预测数据发现,2017—2030年中国、美国已婚/同居育龄女性中总的计划生育需求呈下降趋势,印度、日本、南非呈上升趋势;印度、日本、南非未满足的现代避孕方法需要呈下降趋势,中国、美国呈上升趋势(图3)。

2017—2030年,预测中国、美国已婚/同居育龄女性中避孕节育率将缓慢下降,印度、日本、南非缓慢上升,但中国可能始终是避孕方法使用人数最多的国家。同时,中国、美国已婚/同居育龄女性中未满足的计划生育需要可能将缓慢上升,印度、日本、南非缓慢下降,印度可能是未满足的计划生育需要人数最多的国家。在避孕方法选择方面,印度、日本、南非已婚/同居育龄女性中现代避孕方法使用率可能将缓慢上升,中国、美国缓慢下降,预测中国、印度是现代避孕方法使用人数最多的国家;印度、日本、美国传统避孕方法使用率呈逐渐下降趋势,中国、南非缓慢上升,印度可能是传统避孕方法使用人数最多的国家(表3)。

图32017—2030年五国已婚/同居育龄女性中总的计划生育需求和未满足的现代避孕方法需要变化
Fig3ChangeoftotaldemandforfamilyplanningandunmetneedformoderncontraceptivemethodamongMWRAinfivecountriesfrom2017to2030

表32016—2030年五国已婚/同居育龄女性中避孕方法使用状况的预测

Tab3ProjectionofcontraceptivemethoduseamongMWRAinfivecountriesbetween2016and2030(n×106,%)

aData of 2016 in the table is used to connect the projected data;bThe number of South Africa using traditional methods could not be rounded to one decimal.△Cochran-Armitage trend test;*P<0.001.

讨 论

相比于1970年,2016年中国、印度、日本、南非、美国五国已婚/同居育龄女性中避孕节育率上升,未满足的计划生育需要下降,尤其是中国、印度和南非。这可能要归功于国际和非政府组织,特别是1969年创立的联合国人口基金会,为发展中国家提供的计划生育知识和技术支持[7]。20世纪70年代,印度执政者逐渐达成共识——计划生育是改善国人幸福指数的综合项目的一部分,他们认为过大的家庭规模是贫穷的一部分,必须将其纳入总体发展战略予以解决,因此出现了大量由中央财政资助、州政府执行的计划生育项目。南非性与生殖健康工作的基础薄弱,孕产妇死亡率高,HIV/AIDS病情严峻,因此大量国际组织和非政府组织与南非政府合作,对此施加干预措施。日本和美国作为发达国家,计划生育工作的起点明显高于另外三国,因此增幅不显。中国在五个国家中避孕方法使用率最高、未满足的计划生育需要最低。20世纪80年代末至90年代中期是中国上述两个指标变化最明显的时期,可能是因为独生子女政策在该时期的实施。独生子女政策作为解决我国人口压力的重要指导,在1980—1983年间通过“强化大众教育计划”、“流产-结扎运动”得到强力执行[8]。同时,进行了长效避孕方法的强制实施,例如强制为育有一孩的女性置入宫内节育器,为育有多孩的夫妻进行结扎等。因此,独生子女政策在农村和城市地区得到进一步巩固,我国的避孕节育率上升、未满足的计划生育需要下降[8]。表1中,某些指标的率和绝对人数的反向变化(2016年“未满足的计划生育需要”中的印度,“未满足的现代避孕方法需要”中的日本和印度),可能是因为国家人口规模的改变所致。

有效的避孕方法可以避免非意愿妊娠和人工流产,而现代避孕方法在安全性、可靠性、有效性方面都优于传统避孕方法[9]。历年来,中、印、日、非、美五国现代避孕方法使用率均显著高于传统方法,同时逐渐占据满足计划生育总需要的主导地位。2016年,印度、日本的传统避孕方法使用率均有上升,日本的现代避孕方法使用率略有下降。印度是当前第二人口大国,宗教色彩浓厚,80%以上的人口是印度教徒,该教崇尚性和生殖,教内各种姓也期望通过增加各自人口数来竞争政治权利和利益[10]。根据《世界人口预测2016》发现[11],印度是五国中平均生育子女数(2.80人/妇女)最多、婴儿死亡率(41.4‰)最高的国家,这在一定程度上解释了印度在现代避孕方法使用率上升的同时传统避孕方法使用率也上升。日本可能是因为日益缩小的人口规模、增高的老年人比重及持续走低的生育率,部分国人改变了生育意愿。同时,日本处于“后发达国家时期”,中低收入群体在20世纪80年代后期至90年代初的“泡沫经济”打击后,家庭收入尚未恢复,因此低成本、便捷的传统避孕方法(自然避孕)使用率有所上升。

在当前避孕节育技术的应用、现有人口和计划生育政策下,预测中国、印度、日本、南非、美国已婚/同居育龄女性中避孕节育率和未满足计生需求在2017—2030年间变化不大,绝对人数的变化可能是因为本国人口数量和人口结构的改变。表3预测了2016—2030年间中国已婚/同居育龄女性中传统避孕方法使用率可能呈下降趋势,因此未满足的现代避孕方法需要上升主要归因于未满足的计划生育需要的上升,未满足的计划生育需要反映了该地区生育需求和避孕方法使用情况[12],其上升可能是因为人们减弱的生育意愿。同时,表3的预测数据显示,中国已婚/同居育龄女性中避孕节育率和现代避孕方法使用率呈下降趋势,未满足的计划生育需要和传统避孕方法使用率呈上升趋势,且上述4个指标的绝对人数均减少,这可能是因为中国人口持续减弱的生育意愿导致未来几十年内人口的减少。印度的避孕节育率和现代避孕方法使用率呈上升趋势且绝对人数增加,未满足的计划生育需要和传统避孕方法使用率呈下降趋势且绝对人数也减少,这或许能证明印度计划生育工作的成果。但是由于对偏远地区女性推广口服避孕药和其他避孕药具的成本过高,印度已婚/同居育龄女性的避孕节育方法主要为节育术[13],2015年印度女性绝育术的使用率达39.0%[14],体现了避孕方法多样性的缺乏。日本的避孕节育率和现代避孕方法使用率呈上升趋势,未满足的计划生育需要和传统避孕方法使用率呈下降趋势,且上述4个指标的绝对人数均减少,一方面是由于日本人口的萎缩(2015年1.27亿人,2050年估计为1.07亿人),另一方面反映出日本已婚/同居育龄女性中生育意愿不高。随着日本国内受高等教育的女性比例的增长,年轻女性就业率的提高及年轻男性失业率的上升,再加上日本女性在家庭生活中承担了大部分家务和子女养育工作,因此该群体晚婚或不婚的可能性越大,生育意愿则随之越弱[15]。南非避孕节育率、现代避孕方法使用率和传统避孕方法使用率呈上升趋势,未满足的计划生育需要下降,且上述4个指标的绝对人数均增加。这反映出南非作为非洲地区经济发达国家的特性,南非同大多数非洲国家一样,普遍较高的总和生育率致使人口持续增长,低卫生水平导致的孕产妇高死亡率、HIV/AIDS的传播和流行以及南非相对较好的经济能力,促使政府有能力为已婚/同居育龄女性提供更多安全、可及且令人满意的避孕节育服务[16]。预测结果中,美国的避孕节育率、现代避孕方法使用率和传统避孕方法使用率均呈下降趋势,未满足的计划生育需要上升,这可能是因为目前的避孕方法不能满足人们的避孕节育需求,亟需新型避孕方法。目前,男性输精管凝胶(长效、可逆、非激素)、宫腔镜绝育术(堵塞输卵管,低廉、无创、恢复快)等新型避孕方式已在美国得到临床应用[17-18]。至2030年,中国、印度采取避孕措施的人数仍可能超过1.5亿,是绝对数最高的国家,并且印度有约3千万、中国约1千万已婚/同居育龄女性的计划生育需要未满足。至2030年,全球范围内将有8亿左右已婚或有伴侣的女性采取避孕措施,1.4亿人未满足计生需要,且大部分未满足计生需求的女性位于非洲地区[14],可见在今后几十年间,全球避孕方法的需求依然巨大,尤其是存在大量未满足计生需要的对象。

2015年全球已婚或有伴侣的育龄女性中,使用女性绝育术者占19.2%,宫内节育器13.7%,口服避孕药8.8%,安全套7.7%,避孕针剂4.6%,体外射精3.1%,安全期避孕2.6%,男性绝育术2.4%,可以发现女性是计划生育工作的主要承担者。其中,女性绝育术是美洲、大洋洲和亚洲部分地区避孕方法的重要组成部分,在非洲、中亚、东南亚和西亚不常见。宫内节育器与避孕针剂同属长效、可逆的避孕方式,前者是是亚洲地区最常使用的避孕方式,后者则在东非、南非和东南亚等地区应用广泛[14]。而安全套除避免非意愿妊娠外,通过屏障作用对性病、艾滋病等的防护更是其他方法做不到的,因此在HIV感染最严重的撒哈拉沙漠以南非洲地区(占全球HIV携带者的70%)推广安全套的使用十分有意义。在目前所有避孕方式中,口服避孕药在全球70%以上的国家中使用比例超过10%,是使用范围最广的方式,高效(避孕有效率超过99%)、可逆、不良反应小等优点也使它在众多避孕方法中脱颖而出,使用比例不断提高,尤其是20～29岁女性群体[14,19-20]。随着女权运动的兴起,越来越多的女性认识到计划生育承担中男性参与度远不及女性,效果更好、费用更低、不良反应更少的男性绝育术的使用率远低于女性绝育术,这可能是男女不平等所造成,因此促进性别平等、增强妇女权能也是提高计生工作效能的重要方式之一。

参 考 文 献

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