双腔Fogarty球囊导管在“Y”型血管静脉危象中的应用*

李小东，王 培△，尹 晶，谷 锐

(承德医学院附属医院：1.手足外科；2.血管普外科；3.创伤骨科,河北承德 067000)

临床上“Y”型血管静脉危象形成的血栓相对少见，但其患肢成活率较低，是断肢再植术后血管危象治疗的难点及焦点[1]。传统的切开探查术式，仅改善血管吻合口情况，无法处理病变血管远端的血栓，还会对血管断端修复区域造成二次打击，对“Y”型血管静脉危象血栓的疗效较差，对多发血栓的治疗效果不甚满意[2]。双腔Fogarty球囊导管主要应用于自体动静脉内瘘急、慢性血栓的患者，具有快速、微创等优点，能在黄金6～8 h内清除血栓，极大缩短缺血时间，术后再栓塞率明显降低，广泛应用于血管外科领域[3]。但将其应用于断肢再植术后“Y”型血管静脉危象取栓的病例，却鲜见相关报道。自2011年11月至2015年12月本院手足外科联合血管外科应用双腔Fogarty 球囊导管处理断肢再植术后“Y”型血管静脉危象血栓的患者13例，疗效满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年11月至2015年12月本院手足外科联合血管外科应用双腔Fogarty 球囊导管处理断肢再植术后“Y”型血管静脉危象血栓的患者13例，男 8例，女5例，患者15～55岁，平均33岁。受伤机制：砸压伤4例，辗轧伤2例，挤压伤2例，绞伤3例，爆炸伤2例。栓塞部位：踝关节离断2例，膝关节离断1例，小腿离断5例，前臂离断3例，腕关节离断1例，肘关节离断1例。患者伤后至就诊时间(3～16 h)，平均6.8 h。按照LIN等[4]制订的显微外科准入要求，急诊对患者实施断肢再植手术治疗。纳入研究的患者均未合并心肺腹脏器、颅脑损伤。病例中2例既往心脏瓣膜病史，其他均无风湿性心脏病、心房颤动、心脏瓣膜病等病史。静脉危象临床表现是：早期患肢皮肤颜色发紫，张力性水疱存在，渐进性增大，肢体温度逐渐下降，红白反应存在，但减退；中晚期针刺实验血液颜色为暗紫色，红白反应不明显，皮肤张力升高，皮温低。研究得到本院伦理委员会批准，家属及患者均签署研究知情同意书及伦理告知书。

1.2方法

1.2.1彩色多普勒超声明确诊断，发现静脉联合血栓(图1),即血管断端吻合处、非血管断端吻合处都有血栓存在。患者17例，保守治疗(放松包扎、改变体位、药物治疗等)后，4例患者血管危象解除，患肢血运改善，未再出现静脉血管危象体征，不纳入本研究，共计13例患者实施该术式。上述患者静脉血管危象发生于2～17 h，均未超过24 h。全面围术期管理，行心脏彩超、生化指标、D-二聚体、凝血功能等指标检测，积极评估患者病情，拟行双腔Fogarty球囊导管取栓术联合抗凝溶栓药物治疗。

1.2.2手术经过 双腔Fogarty 球囊导管取栓术由本院血管外科主任医师负责该术式的操作，术者年手术操作例数大于80例。麻醉满意后，下肢断肢再植术后若出现“Y”型血管静脉血栓，于患肢大腿中远1/3处内下方行纵“S”型切口(图2)，长10 cm，逐层分离，切忌损伤浅静脉，认真显露股静脉远1/3，长4～5 cm，血管近心端予以无损伤钳阻断，于股静脉前壁行半环型切口，为管径的40%～50%。球囊导管入口处，预留4-0 prolene缝合线，防止操作幅度过大导致血管撕裂，在球囊萎瘪的状态下谨慎插入静脉管腔(图3)，动作务必轻柔，密切关注阻力的变化，切忌粗暴操作，导致静脉破裂。待球囊导管穿过血栓，将肝素钠盐水注入球囊内，仔细调节囊内水量，结合数字减影血管造影技术，确认水囊与静脉血管壁均匀的贴附，待球囊膨胀良好，在水囊牵拉力的作用下，完整取出血栓，留置导管(图4)。以双腔Fogarty导管为“媒介”，向血管远端注入含尿激酶、肝素盐水(20万U注射用尿激酶和100 mg 肝素钠注射液配以0.9%氯化钠注射液200 mL)，溶解病变血管远端的微血栓(图5)。放松近心端阻断钳，患肢远端毛细血管充盈，皮温正常，针刺试验血液为鲜红色，再次造影评估病情，若未发现血栓，说明血栓基本取尽(图6)。若再次造影，发现残留血栓，依上述方法处理，一般不应超过3～5次，减轻血管内膜副损伤。双腔Fogarty导管留置15～30 min，应用含尿激酶、肝素钠盐水溶解残留的微血栓。在显微镜下，应用无创缝合线修复股静脉，逐层闭合创面，无菌敷料包扎，患肢体成活，石膏固定(图7)。上肢依此法操作。

图1 断肢再植术后 “Y”型血管静脉血栓形成

图2 该术式的切口

图3 放置Fogarty球囊导管

图4 应用Fogarty球囊导管取栓后，留置导管

图5 应用Fogarty导管持续给药，处理微血栓

图6 该术式后“Y”型血管静脉血栓取尽、溶解

图7 闭合创面，石膏固定，肢体成活

1.2.3术后治疗 予以显微外科常规抗感染、扩血管、镇痛、补液及抗凝等常规治疗7 d[5]，局部烤灯照射25 ℃，距离患肢体约40 cm，患肢抬高，减轻肿胀，预防血管受压及血栓形成。低分子右旋糖酐注射液500 mL，静脉滴注1次/日，共7 d；注射用尿激酶注射液10～20万U，静脉滴注1次/日，共8～10 d；罂粟碱注射液30 mg，肌肉注射每6小时1次，每3天调整1次；头孢孟多酯钠注射液2.0 g，静脉滴注每8小时1次，共3 d。注意监测凝血功能、生化等指标，监护生命体征，观察肢体颜色、皮温、脉搏、毛细血管充盈征等情况，彩色多普勒超声检测血流情况，若再次出现联合血栓血管危象，行血管探查术等对症治疗。

1.3评价批准 依照中华医学会手外科学分会断肢再植功能评定试用标准评价疗效[6]，积分评价标准：(1)关节主动活动总和(30分)；(2)肌力(20分)；(3)外形(10分)；(4)感觉(20分)；(5)工作情况(10分)；(6)遗留症状(10分)。分级评分标准：差为39分以下；可为40～59分；良为60～79分；优为80～100分。

2 结 果

2.1术中、术后一般情况及随访 本研究共纳入13例患者，术中、术后未出现死亡患者。术中、术后所有病例未发生血管破裂、穿孔、血栓栓塞、空气栓塞、伤口败血症及感染等并发症。术中取出的血栓都存在于静脉血管内，长度0.8～3.9 cm。11例患者肢体均成活，切口均Ⅰ期愈合，其中1例患者术后3.5 h，出现急性肾衰竭，应用血液滤过技术处理，肾衰竭得以纠正，1例患者术后5.5 h，出现急性循环衰竭，内科多科室协作处理，病情得以纠正。2例术后2.0～12.5 h，血管静脉危象再次出现，彩色多普勒超声确认血栓存在，实施静脉血管切开探查术，1例患者探查成功，1例患者探查术后再次静脉血栓，患肢出现部分坏死，实施截肢术，术后切口愈合良好。改行切开探查术的2例患者，不纳入随访，剩余的11例患者，均纳入随访研究，平均随访18个月(10～36个月)，患肢血运改善，活动度、肿胀度及感觉改善明显，彩色多普勒超声确认动脉搏动，通畅良好。按照评价标准，本组差2例(18.2%)、良4例(36.4%)、优5例(45.4%)，优良率81.8%。

2.2典型病例 患者，男性，36岁，车祸导致左下肢辗压伤6 h就诊。初步诊断为：左小腿离断伤。围术期管理未发现手术禁忌证，按照LIN等[4]制定的显微外科准入要求实施左小腿再植术，再植术后4.5 h彩超显示胫后静脉、胫前静脉及腘静脉都出现血管血栓，表现为典型的“Y”型血管静脉危象，应用该术式处理，术后2 h彩超显示静脉血管再通，患肢成活良好，疗效评价为优，相关资料见图8～15。

图8 术前小腿完全离断伤

图9 腘静脉血栓形成

图10 胫后静脉血栓形成。

图11 胫前静脉血栓形成

图12 该术式的切口

图13 应用双腔Fogarty球囊导管术中取出的血栓

图14 术后彩色多普勒超声示：静脉再通，动脉血流正常

图15 术后肢体成活

3 讨 论

链式静脉血管网因其外形似“Y”，故被称为“Y”型静脉血管，以腘静脉、胫前静脉、胫后静脉形成的血管网为代表。断肢再植术后“Y”型静脉血管形成的静脉危象，血栓具有多发性、形态多样性、长短不均、血管内膜挫伤等病理特征[7]。临床上“Y”型静脉血管危象栓塞较为少见，但其治疗效果并不理想，是当前手足外科、显微外科的诊疗难点及焦点[8]。当前处理静脉血管危象主要应用切开探查手术，但其只能解决静脉血管断端栓塞的问题，无法处理静脉网内的多发血栓，不能探查血管远端情况，还会对断端修复区域造成二次损伤，对“Y”型静脉血管危象疗效较差，急需寻找全新的手术方式处理以上难题。近些年诸多临床医师将双腔Fogarty球囊导管用于血管基础性疾病导致的血栓类疾病(自体动静脉内瘘急性血栓，急、慢性血栓)的患者，使取栓的有效率显著提高[9]。但将该术式应用在创伤性疾病(断肢再植术后)导致的“Y”型血管静脉危象的取栓治疗中，却鲜见相关文献。该术式与传统术式的静脉血管的病理形态(联合血栓存在)类似、术前检查(彩色多普勒超声确认血栓)也基本一致；同时，治疗过程(取栓、溶栓、抗凝、血管再通)也基本相同，所以，该术式具备可操作性[10]。

本组病例的优良率为81.8%，治疗效果满意，该术式适用于：(1)断肢再植术后彩超多普勒超声检查确诊为“Y”型血管静脉危象血栓；(2)术前凝血因子、心脏彩超等检查发现能耐受Fogarty球囊导管取栓抗凝溶栓的患者。上述适应证必须严格掌握，断肢再植术后出现静脉危象，但超声检查未发现静脉血栓，考虑为静脉痉挛，不是该术式的适应证，若采用该术式导管给药，会加重病变血管的副损伤，导致静脉血管的顽固性痉挛及栓塞，出现肢体坏死；实施该术式之前，若心脏彩超发现患者伴有严重的心脏基础性病变(如心房纤颤、大面积心肌梗死等)，或凝血因子检查示患者伴有严重的凝血障碍，或明确活动性出血的存在，对抗凝溶栓具有禁忌证的病例，不适用于本术式，建议患者应用其他方式处理血栓，否则会出现加重病情、猝死等严重后果。

本研究中该术式的优势明显，首先具有微创、快捷、创伤小、并发症发生率低、恢复快等诸多优点[11]。导管在静脉病变血管前行的过程中，可迅速、一次性解决“Y”型静脉血管中的多发血栓，避免血栓长时间阻塞造成组织的严重损害[12]。其次该术式以数字减影血管造影技术为指导，使导管在病变血管中操作的安全性明显提高，精确定位血栓位置。最后应用双腔Fogarty球囊导管治疗，对病变血管分支静脉处理的针对性提高，避免了手术的盲目性、经验性，使静脉的再次栓塞率下降，再通率明显升高[13]。

该术式的注意事项主要为以下六个方面：(1)严格按照LIN等[4]制定的显微外科准入要求，实施断肢再植术，确保血管吻合口的修复质量，避免球囊导管经过血管断端吻合区域时，出现血管撕裂，导致血管破裂、休克及肢体坏死等严重手术合并症。(2)术前需行彩色多普勒超声检查，结合患者体外测量，准备管径合适的Fogary球囊导管进行手术操作[14]。(3)认真与家属、患者全面沟通，详细告诉清楚术中、术后可能出现的危险、并发症及恢复情况。在该组病例中已出现急性肾功能衰竭、循环衰竭等严重情况，多发于高能量(砸压伤等)导致的复杂性完全离断伤、缺血时间较长的患者。所以，该类病例的术中风险较大，术后病情多变，甚至出现猝死，术前告知必须严格遵循临床病情告知路径，避免不必要的医疗纠纷。(4)术中注意以下事项：术中静脉切开前，所有的分支均需游离和结扎，否则会大量出血，导致血管灌注压失稳；球囊导管入口处需预留4-0 prolene缝线，防止术中操作幅度过大，导致血管撕裂；由于吻合处血管为缝合线修复后的非生理性血管，可承受的压力及操作空间较生理性血管减小，所以，导管管径较传统管径减小20%，球囊的水量较传统水量减少30%；球囊在血管中前进时动作要轻柔，精确选择管径合适的导管，准确调节水量，一旦注入的水量剧增，会出现血管破裂的严重并发症；避免球囊导管在血管内反复前进，最好不要超过5次，将手术副损伤降至最低水平；手术结束时为避免异位栓塞的形成，一定要用肝素盐水持续灌注，防止球囊破裂后空气进入病变静脉管腔。(5)若术后发现“Y”型静脉血栓危象，通过彩色多普勒超声检查，表现为吻合口结构性损伤，应用切开探查术式处理，延缓患肢坏死进程，降低手术并发症发生率。研究中2例患者，行该术式后再次发生静脉危象，行血管造影发现，均为血管断端结构性病变，即血管内膜Ⅲ型损伤，改行切开探查术，将血管断端病变血管整段切除，取正常肢体管径适宜的静脉血管，行血管移植术，术后患肢静脉回流良好，肢体血运改善。(6)静脉危象形成后的初期、新鲜血栓易取出，手术黄金6～8 h极为重要，一旦发现静脉血栓予以积极处理，减轻组织坏死程度；术后务必保持机体有效灌注压的稳定，将再灌注损伤降至最低，利用激素和维生素C等补充体液容量，减轻氧自由基对病变细胞的打击，警惕发生循环衰竭、急性肾衰竭及猝死等严重情况，若观察指标改变，及时予以纠正[15]。

该操作需在能够行数字减影血管造影技术的专业导管室内进行操作，是否可用于“Y”型血管动脉危象及动静脉联合危象时血栓的处理，是否可用于指(趾)部静脉血管危象的处理，是笔者下一步研究的重点内容。

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