基于风险管理的过程控制理论在事故调查与处理中的应用

陶玉红

摘 要：我国现阶段事故调查处理的主要任务是查明事故原因，认定事故性质与责任，提出防范措施，以防事故再次发生。文章通过对事故调查处理方法的讨论，提出了一个新的事故调查处理的思路及方法，即基于风险管理的过程控制的方法与模式。通过具体事故案例的采用两种处理模式的分析对比，最后得出结论，风险过程控制的理论在事故调查与处理的应用，能更全面地实现事故预防的目的。

关键词：风险管理；事故预防；过程控制

中图分类号：X928.02 文献标志码：A 文章编号：2095-2945（2018）15-0153-03

Abstract： The main task of accident investigation and handling in our country at present is to find out the cause of the accident， determine the nature and responsibility of the accident， and put forward the preventive measures to prevent the accident from happening again. By discussing the methods of accident investigation and treatment， this paper puts forward a new method of accident investigation and treatment， that is， the method and mode of process control based on risk management. Through the analysis and comparison of two kinds of treatment modes of specific accident cases， it is concluded that the application of risk process control theory in accident investigation and treatment can achieve the purpose of accident prevention more comprehensively.

Keywords： risk management； accident prevention； process control

1 我国现阶段事故调查处理的安全管理模式

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院473号令）事故调查的主要内容：（1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（2）认定事故的性质和事故责任；（3）提出对事故责任者的处理建议；（4）总结事故教训，提出防范和整改措施。目的：一是事故发生单位吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生；二是安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。

从上述内容可以反映出，这是一种以事故为中心的安全管理模式，通过总结事故教训，提出防范和整改措施，达到防止同类事故重复发生的目的。

1.1 事故调查处理的案例

2017年4月，我省某市一家化工厂区内发生一起燃爆事故，导致作业现场8名当班人员中5人死亡，3人受伤。据公布的事故调查报告，该起事故的直接原因是作业现场不具备安全生产条件，无除尘设施，导致可燃性粉尘积聚，使用不防爆电器产生电火花，引发可燃性粉尘爆燃。同时，由于车间布置不合规，生产组织安排不合理，无应急处置能力，导致事故扩大。该起事故的间接原因是企业无视法律法规、无视安全风险、无视员工生命安全，非法出租、非法建设、非法生产，长期有意隐瞒非法生产经营行为，冒险突击组织生产；属地党委、政府及其有关部门和单位未认真履行监管职责，监督检查流于形式而造成的一起较大生产安全责任事故。调查报告提出的事故防范和整改措施建议：

（1）加强安全生产体制机制建设。（2）强化安全生产主体责任，夯实安全生产基础。（3）加大监管执法力度，依法查处各类非法违法行为。（4）全面推进危险化学品安全综合治理工作。

1.2 以事故为中心的安全管理模式

以本起事故为例，阐明以事故为中心的安全管理模式在事故查处中的体现。以事故为中心的安全管理模式，在事故调查处理中通过对事故产生的直接、间接原因调查，认定事故的性质和事故责任，并提出以下整改措施与责任追究。（其内容如下表1）

1.3 事故管理为中心的安全管理模式的特点

事故管理为中心的安全管理模式属于静态管理。现有安全管理措施与手段是叠加式的，在执行过程中也是间断性，阶段式，没有形成系统的整合，导致漏洞的产生。以本起事故为例：

1.3.1 事故单位将生产场所、设备出租给不具备安全生产条件的公司非法从事化工品生产，留下了事故隐患。

1.3.2 当地经济开发区管委会对该企业存在非法建设、非法生产问题，未依法履行安全生产监督检查职责，更未采取有效处理措施。

1.3.3 当地经济开发区建设局未严格履行环保监督檢查职责，对检查发现的非法生产问题，直至事故发生，未作有效处理。

1.3.4 属地安全监管局对事故单位非法建设、非法生产问题失察，对查明的安全隐患线索未依法进行处理。

2 基于风险管理的安全管理模式

2.1 风险管理原则与方法

风险管理是采用逻辑性及系统性的方法，明确一切生产安全管理活中过程中存在的风险，通过风险评估的方法从后果和可能性两个方面来进行风险分析，确定风险应对方案，并实现过程控制。其核心是通过其逻辑性及系统性防控风险：第一步，会发生什么以及为什么发生？第二步，后果是什么？第三步，这些后果发生的可能性有多大？第四步，是否存在一些可以减轻风险后果或者降低风险可能性的因素？第五步风险等级是否可容许或可接受？是否要求进一步的应对？

通过系统的评估，识别组织或企业的风险，确定管理的方向，解决安全生产上的问题。以风险为主线的安全管理模式：结果全面防止事故的发生。

2.2 对本起事故案例采用风险管理的模式进行分析

（1）在事故发生前，通过危害辨识与风险评估，发现可燃性粉尘作业场所电气设备不符合防爆要求后，将不防爆电气更换为防爆电气设备，就不会产生因防爆电器产生电火花，引发可燃性粉尘爆燃事故。（2）在事故发生前，通过危害辨识与风险评估，发现产生粉尘作业场所未设置除尘设施，就增设满足安全生产条件的除尘设施，则作业现场可燃性粉尘不会聚积，从而引发可燃性粉尘爆燃事故。（3）在事故发生前，通过危害辨识与风险评估，发现具有可燃危险性作业场所作业人员未进行应急救援知识培训，通过对员工培训使其了解安全出口是生命通道，则不会将可燃物料堆放在車间出口，当发生事故时，现场人员就可以尽快逃离事故现场，避免事故后果的扩大。（4）在事故发生前，通过危害辨识与风险评估，发现非法生产项目，企业应停止生产活动，就不会发生此次爆燃事故。（5）在事故发生前，各负有安全监管部门在监管检查过程中发现非法生产项目，及时采取有效措施，停止企业非法生产活动，也就不会发生此次爆燃事故。

综上所述，以风险控制为中心的安全管理模式对事故产生的直接、间接原因进行分析，提出以下整改措施，并在落实整改措施过程中采取风险过程控制的模式（第一步，会发生什么以及为什么发生？第二步，后果是什么？第三步，这些后果发生的可能性有多大？第四步，是否存在一些可以减轻风险后果或者降低风险可能性的因素？第五步风险等级是否可容许或可接受？是否要求进一步的应对？）对产生事故风险的每个环节及多个环节之间的相互联系进行逻辑性与系统性分析与防控，可达到全面预防事故的发生。（其内容如下表2）

3 结束语

通过对同一个案例，基于不同的安全管理模式，可以得出以下结论：

（1）基于事故管理为中心的安全管理模式，通过事故调查，查明原因，严肃追究事故责任人，有效地打击了违法行为。加强了安全生产法律法规与制度的建设，夯实了安全生产基础及安全生产责任制度的落实。

（2）基于事故管理为中心的安全管理模式使企业安全管理工作处于被动，将日常安全管理工作变成了突击性、阶段性及应对监管的工作，偏离了安全生产企业主体责任的思想。

（3）基于风险管理为中心的安全管理模式属于动态管理。通过对事故发生的不同阶段的全过程管理，指导企业如何规避风险，从而实现事故的预先控制，预防事故发生。生产经营单位只有通过遵守有关安全生产法律、法规；建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；保证具备安全生产条件所必需的资金投入；加强对从业人员安全意识、安全操作技能和事故应急处置能力的培训，系统性地消除事故隐患，从而实现事故预防的目的。

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