改良枸橼酸输注法对连续性血液净化患者体外循环凝血的影响

张珂，孔凌，龚德华，樊蓉，王婷，吕桂兰

(1.蚌埠医学院 研究生院，安徽 蚌埠233000；2.南京总医院 国家肾脏病临床医学研究中心,江苏 南京 210000)

连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)，是一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称[1]。已广泛应用于危重患者的救治。有研究[2]发现，CBP被迫暂停时间占治疗总时间的8%～28%，体外循环凝血是主要原因占其中74%。故有效抗凝是保证连续性治疗的关键[3]。传统的预冲式枸橼酸输注方式，由于其体外抗凝效果确切且体内无抗凝作用，已逐渐成为高危出血患者血液净化最为理想的抗凝技术[4]。我中心近年来将传统的局部枸橼酸输注抗凝方式进行了改良，收到了良好的效果。本文回顾性比较了传统局部枸橼酸输注方式与改良局部枸橼酸输注方式对CBP体外循环管路凝血的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年10月至2017年4月，便利抽样法选择在南京总医院血液净化中心接受日间CBP治疗的患者32例。其中男9例、女23例。纳入标准:(1)年龄18～75岁的患者。(2)因各种原因不能使用系统抗凝而行局部枸橼酸抗凝的CBP患者。(3)日间CBP治疗时间为8 h。排除标准:(1)患者无法使用枸橼酸抗凝，如伴有休克及严重肝功能衰竭、严重低氧血症及乳酸中毒者。(2)患者无法建立体外循环。(3)导管功能不良，血流速度<120 ml/min。按照局部枸橼酸输注方式的不同将其分为对照组和观察组。两组患者入组时年龄、性别、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， APACHEⅡ)评分、出凝血时间、离子钙水平、血尿素氮、血肌酐、白蛋白等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

注：活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)；国际标准化比值(international normalized ratio，INR)

1.2 方法 所有患者全部采用深静脉留置单针双腔导管建立体外循环通路，其中颈内静脉置管10例，股静脉置管22例。均采用Edward连续性血液净化机器及配套管路(Baxter International inc，US)、聚砜膜AV600S超滤器(Fresenius，Germany)。治疗方式为连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)前稀释法，血流速度160～180 ml/min。置换液采用南京军区总医院枸橼酸配方[5]。置换液量为4000 ml/h，常规给予肝素生理盐水(生理盐水1000 ml+普通肝素钠50 mg)预冲[6]，并密闭循环10 min，再用200 ml生理盐水将预冲液冲净，保证连接患者时无肝素液进入患者体内。抗凝方式体外局部枸橼酸抗凝，枸橼酸钠的浓度为15%。

1.2.1 对照组 对照组共14例患者(20例次治疗)，患者采用传统的预冲式局部枸橼酸输注方式，将枸橼酸全部加入置换液中[7-8]，即置换液中加枸橼酸45 ml，见图1。

图1 对照组局部枸橼酸输注方式示意图

1.2.2 观察组 观察组共18例患者，行22例次治疗，实施改良枸橼酸输注法[9]。1/3的枸橼酸加入置换液中，2/3的枸橼酸在血泵后、滤器前采用输注泵持续泵入。即置换液中加枸橼酸15 ml， 泵后滤器前持续泵入枸橼酸30 ml/h，见图2。

图2 观察组局部枸橼酸输注方式示意图

1.3 观察指标

1.3.1 患者体外循环凝血情况 体外循环凝血常发生于血滤器与静脉壶中，其中滤器凝血程度分为4级[1]。Ⅰ级:滤器顶端1～3个血凝块；Ⅱ级:滤器顶端环形血凝块；Ⅲ级:滤器顶端数个较大血凝块；Ⅳ级:顶盖完全凝血。

静脉壶凝血程度分为4级[10]。Ⅰ级:静脉壶底部滤网没有凝血；Ⅱ级:静脉壶底部滤网凝血≤1/3；Ⅲ级:静脉壶底部滤网凝血1/3～2/3；Ⅳ级:静脉壶底部滤网凝血>2/3,需更换静脉血路管。

1.3.2 实验室指标 治疗开始后第4个小时分别监测血气分析中患者自身、体外循环管路治疗中及更换第4袋置换液袋时的离子钙(iCa)值。其中，患者自身iCa值采血点在外周静脉或动脉；体外循环管路iCa值和换袋时iCa值的采血点在滤器后静脉壶前血滤管路。

1.3.3 患者体外循环通路使用寿命 日间CBP治疗时间常规8 h。体外循环通路使用时间未满8 h更换管路者，定义为非计划性下机。

2 结果

2.1 两组患者体外循环血滤器及静脉壶凝血情况比较 结果显示，观察组患者体外循环滤器凝血等级低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，说明观察组枸橼酸输注方式的CBP体外循环滤器凝血情况优于对照组。两组患者静脉壶的凝血情况，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者离子钙值比较 持续监测离子钙浓度的高低是CBP护理中监测体外循环凝血的重要指标。从表3结果显示，治疗中两种局部枸橼酸输注方式都能维持较低的血钙浓度，且患者均未出现低钙血症。但观察组在更换置换液时血钙浓度较低，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者体外循环滤器、静脉壶凝血情况比较[n(%)]

表3 两组患者体外循环管路离子钙值

2.3 两组患者体外循环通路使用寿命比较 从图3 Kaplan-Meier曲线可以看出，在日间8 h CBP治疗中，观察组比对照组有更长的体外循环通路使用寿命(P<0.01)，见图3。

图3 两组患者体外循环通路使用寿命的对比

3 讨论

3.1 改良局部枸橼酸输注法降低了血滤器及静脉壶凝血的严重程度 CBP治疗体外循环凝血(滤器、静脉壶、管路)时常发生。局部枸橼酸抗凝因其抗凝效果仅局限于体外循环，对体内凝血过程无明显影响，已在临床推广使用。目前国际上常用的枸橼酸输注方式主要有两种:一种是同步式局部枸橼酸抗凝[11-12]，即枸橼酸与置换液分开输入，根据实际情况调节置换液的成分，这种方法的弊端在于较易出现电解质紊乱(高钠血症、碱中毒等)，不适合在临床推广使用。另一种是Palsson等[7]及Gabutit等[8]报道的预冲式枸橼酸抗凝，即将枸橼酸加入置换液中，使其成为置换液的一部分，此方法的优点在于不易出现电解质紊乱，在临床应用广泛。但传统的预冲式枸橼酸输注方式由于在更换置换液袋或机器中途自检时就失去了抗凝效果，从而增加了体外循环管路凝血的风险。我中心实施改良的局部枸橼酸输注方式使其在更换置换液或机器中途自检时也有持续的抗凝效果，降低了体外循环凝血的风险。从表2结果显示，观察组滤器凝血严重程度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两者静脉壶凝血情况无明显统计学差异，但静脉壶凝血的严重度有所下降，可能原因是抗凝剂未在静脉壶处输注有关。

3.2 改良局部枸橼酸输注法安全性较好，无低钙血症的风险 枸橼酸三钠抗凝的主要并发症包括低离子钙血症、枸橼酸中毒、代谢性酸碱紊乱及高钠血症，临床表现主要为患者出现口唇及面部麻木感，严重表现为低血压及心脏抑制。枸橼酸根对系统凝血影响很小，几乎没有出血并发症的报道[1]。本研究32例患者无一出现低血钙的症状，从表3结果显示，体外循环管路治疗中的iCa值与患者自身的iCa值差异无统计学意义(P>0.05)，而改良局部枸橼酸输注方式换袋时其抗凝效果明显优于传统的枸橼酸输注方式，且不增加其代谢并发症，提高了在换袋时体外循环的抗凝效果。

3.3 改良局部枸橼酸输注方式减轻了护理操作负担 由于枸橼酸抗凝的即刻性，传统的局部枸橼酸输注方式护士在更换置换液时应及时迅速，避免长时间无枸橼酸进入血液导致滤器凝血[1,13]。但由于临床工作量大，患者病情变化不定，护士有时无法及时更换置换液袋[14-15]。机器发生报警及故障时，也常常导致置换液泵停止，从而导致抗凝的终止。改良局部枸橼酸输注方式为透析护士更换置换液袋、解决报警故障提供了时间。从图3结果显示，传统的局部枸橼酸输注方式由于体外循环管路凝血时常发生，造成患者CBP治疗未满8 h，引起非计划性下机，影响CBP治疗效果；改良的局部枸橼酸输注法，提高了滤器的使用寿命，减少了非计划性下机的风险，减轻了护理操作负担[16]，差异有统计学意义(P<0.05)。

【 参考文献 】

[1] 黎磊石、季大玺,连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2010：20-50.

[2] Monti G,Herrera M,Kindgen-Milles D,et al.The dose response multicentre international collaborative initiative(DO-RE-MI) [J].Contrib Nephro,2007(156):434-443.

[3] Webb A R,Mythen M G,Jacobson D,et al.Maintaining blood flow in the extracorporeal circuit:Haemostasis and anticoagulation[J].Intensive Care Med,1995,21(1):84-93.

[4] Palsson R,Laliberte K A,Niles J L.Choice of replacement solution and anticoagulant in continuous venovenous hemofiltration[J].Clin Nephrol,2006,65(1):34-42.

[5] 胡靖青，周姓良,碳酸氢钠溶液不同输注方式对CRRT患者体外循环通路动静脉壶凝血的影响[J].临床护理杂志,2011,10(5):2-3.

[6] 吕桂兰,黄丽璇，孔凌,等.连续性血液净化在大规模爆炸特重伤员救治中的应用及护理[J].中华护理杂志,2015,50(11):1404-1407.

[7] Palsson R,Niles J L.Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding[J].Kidney Int,1999,55(5):1991-1997.

[8] Gabutti L,Marone C,Colucci G,et al.Citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration:A metabolic challenge[J].Intensive Care Med,2002,28(10):1419-1425.

[9] 刘翔,龚德华,季大玺,等.连续性肾脏替代治疗患者体外循环凝血的危险因素及护理研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(4):377-379.

[10]Baldwin I,Fealy N,Carty P,et al.Bubble chamber clotting during continuous renal replacement therapy:Vertical versus horizontal blood flow entry[J].Blood Purif,2012,34(3-4):213-218.

[11]Kutsogiannis D J,Mayers I,Chin W D,et al.Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration[J].Am J Kidney Dis,2000,35(5):802-811.

[12]Bunchman T E,Maxvold N J,Barnett J,et al.Pediatric hemofiltration:Normocarb dialysate solution with citrate anticoagulation[J].Pediatr Nephrol,2002,17(3):150-154.

[13]季大玺,龚德华,谢红浪,等.枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2002,11(2):101-105.

[14]Mehta R L.Therapeutic alternatives to renal replacement for critically ill patients in acute renal failure[J].Semin Nephrol,1994,14(1):64-82.

[15]Palmer J C,Koorejian K,London J B,et al.Nursing management of continuous arteriovenous hemofiltration for acute renal failure[J].Focus Crit Care,1986,13(5):21-30.

[16]Baldwin I,Fealy N.Nursing for renal replacement therapies in the intensive care unit:Historical,educational,and protocol review[J].Blood Purif,2009.27(2):174-181.