术前雾化吸入对胸外科患者术后肺部并发症影响的Meta分析

高小月，侯黎莉

(1.同济大学附属上海市肺科医院 肿瘤科，上海 200433；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院 护理部，上海 200011)

胸外科手术由于对肺组织及心脏的直接、间接机械性损伤及挤压，加之手术创伤、术后应用止痛剂抑制了呼吸道纤毛运动或术后疼痛限制了呼吸运动，往往造成患者术后活动受限、畏咳，从而引起痰液潴留，引发肺不张、肺部感染等并发症[1]。雾化吸入可以辅助患者稀释痰液、促进咳嗽排痰、预防肺部并发症。有研究[2]表明，术后并发症的发生依赖于患者术前肺功能及手术对肺功能损伤两方面的因素；且王玮等[3]研究表明，术前雾化吸入可有效改善手术患者肺功能。但陈海燕[4]指出，术前3 d的雾化吸入并不能明显地降低患者术后肺部并发症的发生。对胸外科手术患者而言，术前预防性雾化吸入是否能够促进患者术后排痰、减少肺部并发症还有待研究。因此，本研究旨在评价术前雾化吸入对胸外科患者术后肺部并发症发生率的影响，为构建胸外科围术期综合护理方案提供最佳证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 2017年1月，中文以“术前雾化吸入/预防性雾化吸入/术前呼吸道准备”、“胸外科/开胸术/胸部手术/肺部手术/肺*切除*”、“肺部并发症/并发症/肺部感染/肺不张”为检索词，检索万方数据库、维普中文期刊全文数据库、中国期刊全文数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc,CBMdisc)。英文以“preoperative aerosol inhalation/ prophylactic atomizing inhal*/prophylactic nebulized inhalation/preoperative respiratory preparation”、“thoracic surgery/lung surgery /pulmonary resection /lung resection surgery/lobectomy/pneumonectomy”、“pulmonary complications/atelectasis /pulmonary infection”为检索词，检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library等数据库。本研究主要是以上述检索词为关键词，并用逻辑关联词“AND”，“OR”在中英文的数据库中检索相关的文献研究，并根据数据库进行调整，阅读检索出的相关研究的标题、摘要、关键词，再运用文献研究中的关键词和主题词进一步确定检索词，并在中英文数据库中再次检索，以保证查全率。检索文献时间均从建库至2016年12月。

1.2 文献的纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究类型为随机对照研究(randomized controlled trials，RCT)的文献；(2)文献的研究对象为择期进行胸外科手术的患者；(3)文献的干预措施为实验组患者除常规护理及常规术后雾化吸入外，术前行雾化吸入；对照组患者采取常规护理及术后常规雾化吸入；(4)文献中主要结局指标为术后肺部并发症(如肺不张、肺部感染)，次要结局指标为排痰效果、肺功能等。

1.2.2 排除标准 数据不全、重复发表、文章质量差、数据与其他文章相雷同的文献。

1.3 文献质量评价 采用Cochrane评价手册5.1.0版[5]中RCT的评价标准，评价纳入文献的文献质量，评价内容包含7项，即随机顺序的产生、随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预实施者采取盲法、对结果测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果的可能性、其他方面的偏倚来源等。由2人逐条对照上述标准，分别独立进行文献质量评价，完全满足上述标准，发生各种偏倚为低风险，评为A级；部分满足上述评价标准，发生偏倚为中风险，评为B级；完全不满足上述评价标准，发生偏倚为高风险，评为C级，并根据上述评价标准对每篇文献进行讨论，形成共识，如果对结果有争议，则请第三方参与讨论，决定文献的质量评价结果，最终决定纳入或排除该研究。

1.4 资料提取 阅读全文后由上述2位研究者独立进行资料提取，提取后经讨论形成文献信息提取表，内容包括纳入研究(作者与年份)、年龄、样本量情况、干预措施、结局指标。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。分类变量采用相对危险度(relative risk，RR)值及95%可信区间(confidence interval，CI)。若P>0.1，I2<50%，选择固定效应模型；若P≤0.1，I2>50%，表明异质性大，采用随机效应模型，并做敏感性分析。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献研究的检索情况 在数据库中检索出的初步相关文献为856篇，中文720篇，英文136篇。采用NoteExpress软件剔除各数据库中检索出的重复文献421篇；阅读题目和摘要后，排除与主题无关、非随机对照研究的文献359篇；阅读全文，排除研究对象、干预措施等不符合纳入标准的文献67篇，最终纳入9篇文献，共804例患者。文献筛选过程见图1。

2.2 纳入文献研究的基本情况 因查找的英文文献多关于呼吸肌训练、术前评估或评价术前雾化吸入某种药物的效果等[6-9]，无术前雾化吸入与术后雾化吸入的对比，不符合此研究的干预措施，最终未纳入英文文献。本研究共纳入9篇[10-18]中文文献均报道了术前及术后雾化吸入的方式、药物及时间，且每篇文献中的术前雾化吸入与术后雾化吸入的药物、时间、吸入方式均相同。另外，纳入的9篇文献的主要结局指标是肺部并发症(如肺部感染、肺不张等),其中3篇[10-12]将排痰效果也作为结局指标，2篇[12-13]将胸腔闭式引流管的拔除时间也作为评价指标。2篇[13-14]文献报告了肺不张与肺部感染的整体并发症发生情况，其余文献均分别记录了肺不张与肺部感染的发生例数。纳入的9篇文献研究的基本情况，见表1。

图1 文献筛选流程及结果

纳入文献研究对象样本量(n)对照组实验组干预措施对照组实验组结局指标殷江敏等[10],2016食管癌手术4343术后5 d雾化吸入异丙托术前3 d 至术前1 d雾化吸肺功能情况、动脉血气、肺部并溴铵+布地奈德混悬液,入,术后5 d同法雾化吸入发症(肺炎、肺不张)、术后3 d2次/d,10～15 min/次排痰效果周筠[11],2011肺部手术 2424术后12 h雾化吸入爱全术前3～5 d雾化吸入,术术后3 d评价排痰效果、术后肺乐+氨溴索2次/d,后同法雾化吸入部感染、肺不张发生率20 min/次张海燕[12],2005肺叶切除术5256术日起连续5 d雾化吸入术前3 d至术后5 d同法雾排痰效果、肺部并发症(肺炎、肺爱喘乐+备劳特+必嗽平,化吸入不张)、术后平均吸氧时间、拔除2次/d,10～15 min/次胸腔闭式引流管时间华芳[13],2013胸外科手术4236术后5 d雾化吸入异丙托术前4 d至术后第5 d同术后5 d 的肺部并发症(肺部感(肺肿瘤/食管溴铵+盐酸氨溴索,法雾化吸入染和肺不张)、胸腔引流管拔管肿瘤等)2次/d, 15 min/次时间田艳茹等[14],2009肺部手术4646术后5 d雾化吸入(未报到术前3 d至术后5 d同法雾胸腔闭式引流瓶拔管时间和吸吸入药物),2次/d,10～化吸入氧时间、术后并发症发生率15 min/次刘枚等[15],2014肺癌手术 4343术后5 d雾化吸入可必术前 3d至术后5 d同法术后排痰不适感、肺部并发症特+沐舒坦,2次/d ,雾化吸入(肺不张、肺感染、发热)15～20 min/次余艳艳[16],2014胸外科/老年吸6363术后5 d雾化吸入α-糜蛋入院后至手术前1d雾化吸治疗后肺功能改善情况、术后肺烟(肺癌/食管白酶+沐舒坦,3次/d,入爱全乐+沐舒坦,术后同不张、肺炎发生率及术后吸氧癌等)20 min/次法雾化吸入时间李清[17],2001胸外科手术3638术后3～7 d雾化吸入爱喘术前4 d至术后3～7 d同术后肺部并发症(肺炎、肺不张)(肺肿瘤/食道乐 +备劳特+必嗽平,法雾化吸入肿瘤等)2次/d,15 min/次李艳等[18],2005开胸手术(食5353术后3 d雾化吸入庆大霉素+入院后至手术前1 d雾化入院时及手术前1d肺功能、手管癌/肺癌/胃α-糜蛋白酶+地塞米松术后同吸入,15 min/次,4次/d术后肺部并发症(肺不张、肺炎)癌等)法雾化吸入,2次/d,15 min/次

2.3 纳入文献研究的质量评价 由2人逐条根据Cochrane 5.1.0版[5]的RCT评价标准，分别独立进行文献质量评价，评价结果为:1篇A级，8篇B级，见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 肺不张的发生率 本研究纳入的9篇文献研究中，有2篇[13-14]将肺不张和肺部感染作为一个整体来评价肺部并发症的发生率，7篇[10-12,15-18]将肺不张与肺部感染的发生率分别进行评价，所以肺不张的发生率纳入分析了此7篇文献研究。Meta分析结果示：P=0.91，I2=0%，采用固定效应模型，有统计学意义[RR=0.28，95%CI(0.15，0.51)，P<0.01]，显示胸外科手术患者术前雾化吸入可降低患者术后肺不张的发生率，见图2。

表2 纳入文献研究的方法学质量评价

2.4.2 肺部感染的发生率 本研究纳入了9篇文献研究中，2篇[13-14]将肺不张和肺部感染作为一个整体来评价肺部并发症的发生率，7篇[10-12,15-18]将肺不张与肺部感染的发生率分别进行评价，所以肺部感染的发生率纳入分析了此7篇文献研究。Meta分析结果示：P=0.98，I2=0%，采用固定效应模型，有统计学意义[RR=0.25，95%CI(0.13，0.48)，P<0.01]，显示胸外科手术患者术前雾化吸入可降低患者术后肺部感染的发生率，见图3。

图3 肺不张发生率的分析结果

2.4.3 肺部整体并发症的发生率 本研究纳入了9篇[10-12]文献研究都将肺部并发症的发生率作为主要的结局评价指标，Meta分析结果示：P=0.56，I2=0%，采用固定效应模型，有统计学意义[RR=0.28，95%CI(0.19，0.40)，P<0.01]，显示胸外科手术患者术前雾化吸入可降低患者术后肺部并发症的发生率，见图4。

2.4.4 肺功能改善的描述性分析 本研究纳入了3篇[10,16,18]文献研究以入院时与手术前1天的肺功能为次要结局指标，肺功能评价指标包括肺活量、第1秒用力呼气肺活量、最大通气量及用力呼气肺活量，3篇研究均显示术前雾化吸入能显著改善胸外科患者术前的肺功能。

2.4.5 排痰效果的描述性分析 本研究纳入了5篇文献研究将排痰效果作为次要结局指标，但1篇[11]的排痰效果的判断标准未明确报道，其余4篇文献的排痰效果的评价标准为:显效为痰液稀薄，患者能自行咳出，听诊肺部呼吸音正常，胸部X线片显示余肺完全复张；有效为痰液较易咳出，听诊肺部无明显湿啰音，呼吸音基本正常，胸部X线片显示余肺基本复张；较差为痰液黏稠，不易咳出，听诊肺部呼吸音减弱或有湿性啰音，胸部X线片显示余肺复张不完全。5篇文章均显示，术前雾化吸入能稀释痰液，降低胸外科手术后患者的痰液黏稠度，有利于痰液咳出，促进排痰效果。

图4 肺部整体并发症发生率的分析结果

2.4.6 发表偏倚情况 对纳入的9篇文献进行漏斗图分析，漏斗图提示无发表偏倚，见图5。

图5 漏斗图

3 讨论

3.1 文献研究的质量评价 本研究纳入的9篇[10-18]文献中，质量等级A级1篇、B级8篇。2篇[11,17]未报告基线数据具有可比性，其余7篇[10,12-16,18]文献研究均报告了对照组与观察组患者的性别、年龄、文化程度、疾病类型、疾病分期、手术方式等基线资料情况，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。1篇[15]文献介绍运用随机数字表进行随机分组，1篇[12]以入院日期和入院顺序随机分组，存在较高的风险，其余7篇文献仅采用“随机”字样描述，未报道具体如何随机。9篇[10-18]文献研究均未介绍分配隐藏的方法，未报告测量者盲法，未报告失访情况。可见，由于此研究干预措施的限制，未能对实施干预者和患者进行盲法，可能存在测量偏倚，希望以后学者在研究方法及设计上能进一步改善，提高研究的可靠性与真实性。

3.2 术前雾化吸入对术后肺部并发症的影响 Meta分析结果显示，术前雾化吸入能降低胸外科患者术后肺部并发症的发生率，并能改善患者的肺功能，这与王玮等[3]的研究结果一致，同时术前雾化吸入能够促进排痰效果。虽然纳入的9篇文献研究，术前雾化吸入的药物、时间等稍有差别，但雾化吸入的药物均起到湿润支气管黏膜，解除支气管痉挛，降低痰液黏稠度，使痰液易于排出的作用。且同一研究中，观察组和对照组雾化吸入的时间、方式及药物均相同，所以胸外科手术患者术前雾化吸入可改善患者的肺功能，降低术后肺部并发症的发生率。但目前临床上，多采用术后雾化吸入的方式，所以在临床中，应推广应用术前雾化吸入，减少患者术后肺部并发症的发生。虽有研究[4]报道术前3天的雾化吸入对胃肠道肿瘤患者术后肺部并发症无明显影响，术后7天的雾化吸入是降低术后肺部并发症的有效治疗方法，与本研究结论相悖，分析原因，首先是陈海燕等[4]的研究样本量较小；其次是研究对象不同。所以术前雾化吸入能否降低胸外科手术患者术后肺部并发症应开展更加深入的研究，且需要进一步研究术前开始雾化吸入的具体时间，以避免医疗资源的浪费，在更大程度上降低患者的术后肺部并发症。

3.3 研究的局限性 本研究虽然检索了英文的相关文献但并未纳入，因为英文文献多关于呼吸肌训练、术前评估或术前雾化吸入某种药物的效果等，无术前雾化吸入与术后雾化吸入的对照，故未纳入相关的英文文献，可能存在偏倚情况。另外，本研究纳入的9篇文献研究的术前雾化吸入时间不一致，可能会对本研究的结果产生一定影响，并且纳入的部分文献未报告随机方法或随机方法风险高。因此，建议进一步完善实验设计，并规范术前雾化吸入的具体时间、方式及药物，开展高质量、大样本的、多中心的随机对照研究，以获得更加可靠的证据。

4 小结

本研究结果证实了术前雾化吸入能显著降低胸外科手术患者术后肺部并发症的发生率，且雾化吸入方便操作，简单易行。故临床上应开展更多高质量的、大样本的、多中心随机对照研究，获得更可靠的证据后，在临床上推广及应用。

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