八段锦运动对高血压患者干预效果的Meta分析

陈祖森，郑丽维，杨晨晨，刘静

(1.福建中医药大学 护理学院，福建 福州 350122；2.广州医科大学附属第一医院 中西医结合乳腺外科，广东 广州 510120)

高血压是一种以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是导致心血管疾病的重要危险因素[1]，大量研究[2-3]证实血压值与心血管和肾病及致命性事件存在显著相关性。近10年来，高血压患者数量在我国呈快速上升趋势，患病率高达29.6%，相当于3.25亿例，其疾病知晓率、治疗率和控制率都远低于韩国、泰国、伊朗等发展中国家，且发病呈年轻化趋势[4]。研究报告[5]指出，我国因高血压造成的病死人数占全部死亡人数的24.6%，在所有心血管病死亡人数中有64.0%是由高血压造成的。此外，心血管疾病的治疗费用逐年上升，其中以高血压相关医疗费用的增长最为突出[6]。高血压及其并发症严重威胁着人类的健康和生命，同时也给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担[7]。如何采取经济有效，且不良反应小的干预措施帮助患者控制血压一直是高血压预防和治疗的重难点。近年来，美国高血压管理指南将运动疗法推荐为高血压的首选非药物疗法[8]，八段锦作为国家体育总局推荐的传统康复运动之一，被广泛应用于高血压的防治中。但临床上关于八段锦干预高血压患者疗效的研究结果[9-10]报道不一，因此，本研究采用系统评价的方法，综合分析八段锦运动干预高血压患者的临床疗效，为八段锦在高血压中的推广及应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 数据库选择 计算机检索Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、中国期刊全文数据库(Chinese National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国生物医学文献数据库(Chinese Biology Medicine disc，CBMdisc)、维普和万方数据库。同时辅助手工检索与本研究相关的参考文献，互联网检索在研试验，并与主要作者联系获取资料。语种限中、英文。

1.1.2 检索词 检索参考Cochrane系统评价手册5.1.0版[11]中描述的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)检索策略，采用主题词、自由词结合的方法，尽量检索各同义词，并根据具体数据库进行调整，所有检索策略经过多次检索后确定。英文检索词为“Baduanjin”OR“ba duan jin”OR“eight section brocades”，“hypertension”OR“high blood pressure”OR“blood pressure”。中文检索词包括“八段锦”OR“健身气功八段锦”，“高血压”OR“高血压病”OR“原发性高血压”。

1.1.3 检索时间 建库起至2017年6月13日。

1.2 纳入标准 (1)研究设计：八段锦运动干预高血压患者的RCT。(2)研究对象：符合世界卫生组织高血压诊断标准或《中国高血压防治指南》诊断标准，诊断标准级别不限，无年龄、性别、种族限制。(3)干预措施：观察组采用规律的八段锦运动干预(国家体育总局2003颁布的新编健身功法)，对照组仅采用常规药物治疗(护理)，或空白对照。(4)结局指标：主要为血压，包括收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)，次要为血脂及体质量指数(body mass index，BMI)。其中血脂包括三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、总胆固醇(total cholesterol，TC)。

1.3 排除标准 (1)由各种原因引起的继发性高血压及合并严重并发症的原发性高血压；(2)综述、会议摘要、新闻等；(3)重复发表或数据不全的文献。

1.4 资料筛选与提取 由2名研究员按纳入和排除标准独立筛选文献，排除明显不相关文献，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读。若遇分歧，通过讨论或咨询第三位研究者解决。将最终纳入文献按预先设计的信息提取表进行资料提取，提取内容主要包括：(1)文献基本情况，如题目、作者、出处等；(2)研究质量，如随机方法、分配隐藏方法、盲法、失访和/或退出情况等；(3)受试者基线情况；(4)干预措施；(5)测量指标，如SBP、DBP、血脂和BMI。如为重复发表的报告，只纳入最新的或最全面的那篇报道。

1.5 质量评价 采用Cochrane系统评价员手册[11]提供的条目进行文献质量评价。包括：(1)随机序列的产生；(2)分配隐藏；(3)是否采用盲法；(4)数据结果完整性，包括干预前基线水平是否一致，退出/失访人数、是否进行意向性分析；(5)选择性报告研究结果；(6)其他偏移来源(基线水平是否相似)。所有评价指标均满足为A级，发生偏倚的可能性最低；部分满足为B级，发生偏倚的可能性中度；完全不满足为C级，发生偏倚的可能性高。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.3统计软件进行数据分析。本研究所有变量均为连续性变量，因此采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)作为效应指标，各效应量以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。采用漏斗图分析文献的发表偏倚，漏斗图不对称则提示存在发表偏倚。各研究结果间的异质性采用χ2检验，当P>0.1，且I2<50%时，表明无统计学异质性或异质性较小，采用固定效应模型分析；当P<0.1，且I2≥50%，但临床上判断各研究间具有一致性，需要进行合并时，采用随机效应模型分析。若P<0.1且无法判断异质性来源时，不进行Meta分析，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 最初共检出136篇相关文献，英文文献18篇。通过其他途径未获得相关文献。应用NoteExpress 3.2.0文献管理软件去除重复文献后获得文献60篇，经过阅读文题和摘要初筛得37篇文献，进一步阅读全文后，排除非随机对照试验、研究对象、干预措施、结局指标等明显不符的文献24篇，最终纳入13篇文献[9-10,12-22]，其中英文文献1篇[9]，中文文献12篇[10,13-22]，共计885例患者，观察组443例，对照组442例。

2.2 纳入文献基本特征 纳入的文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

注：T为观察组，C为对照组；①血压值；②TC；③TG；④HDL-C；⑤LDL-C；⑥BMI

2.3 偏倚风险评价结果 纳入的13个RCT中，4篇文献[12-15]采取了随机数字表分组，1篇文献[10]按照门诊网络登记顺序，6篇文献[9,16-20]提及随机，但未说明采用何种随机方法，2篇文献[21-22]不清楚随机方法，所有文献均未提及分配隐藏及盲法，4篇文献[10,12,17-18]描述了退出/失访的人数及原因，7篇文献[9,13-16,19,21]未出现退出/失访，2篇文献[20,22]未说明退出/失访情况，所有文献均未说明意向性分析。偏倚风险评价结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 八段锦运动对患者血压的影响 13个RCT[9-10,12-22]均评价了八段锦运动对患者血压值的影响，各研究结果间存在异质性(SBP:P<0.1，I2=86%；DBP:P<0.1，I2=87%)。考虑在该研究中干预时间及干预措施可能是引起异质性的原因，根据不同的干预时间(3、6、12个月)及干预措施(八段锦vs无干预、八段锦+常规药物vs常规药物、八段锦+常规护理(健康教育)vs常规护理(健康教育)进行亚组分析。

2.4.1.1 八段锦运动对患者不同干预时间SBP影响的亚组分析 本研究显示，总亚组分析模型差异较小(P>0.1，I2=22.2%)，总检验效能P<0.1，I2=92%。5个RCT[12,14,18,21-22]报道了干预3个月后患者的SBP值，共305例患者，因异质性检验存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示，观察组效果优于对照组，差异有统计学意义[WMD=-5.96，95%CI(-10.85，-1.07)，P=0.02]。5个RCT[9,13,15-17]报道了干预6个月后患者的SBP值，共303例患者，结果显示，观察组效果优于对照组，差异有统计学意义[WMD=-10.75，95%CI(-14.10，-7.40)，P<0.00001]。3个RCT[10,19-20]报道了干预12个月后患者的SBP值，共277例患者，结果显示，观察组效果与对照组相比，差异无统计学意义[WMD=-10.71，95%CI(-21.60，-0.19)，P=0.05]。见图1。

图1 八段锦运动对患者不同干预时间SBP值影响的亚组分析

2.4.1.2 八段锦运动对患者不同干预时间DBP影响的亚组分析 本研究显示，总亚组分析模型差异较小(P>0.1，I2=0%)，总检验效能P<0.01，I2=90%。因异质性检验存在异质性，采用随机效应模型分析。5个RCT[12,14,18,21-22]报道了干预3个月后患者的DBP值，共305例患者，结果显示，观察组效果与对照组相比，差异无统计学意义[WMD=-3.88，95%CI(-8.12，-0.35)，P=0.07]。5个RCT[9,13,15-17]报道了干预6个月后患者的DBP值，共303例患者，结果显示，观察组效果优于对照组，差异有统计学意义[WMD=-6.78，95%CI(-11.02，-2.54)，P=0.002]。3个RCT[10,19-20]报道了干预12个月后患者的DBP值，共277例患者，结果显示，观察组效果优于对照组，差异有统计学意义[WMD=-5.83，95%CI(-11.42，-0.23)，P=0.04]。见图2。

2.4.1.3 八段锦运动联合不同干预措施对患者SBP影响的亚组分析 13个RCT[9-10,12-21]报道了不同干预措施对患者SBP的影响。因存在异质性，所以采用随机效应模型进行分析，但总的亚组分析模型差异仍较大(P<0.1，I2=68.4%)，总的检验效能P<0.00001，I2=92%。结果显示:八段锦与无干预、八段锦+常规药物与常规药物、八段锦+常规护理(健康教育)与常规护理(健康教育)相比，差异均有统计学意义，提示八段锦运动干预能改善患者的SBP值[WMD=-8.97，95%CI(-12.76，-5.19)，P<0.00001]。见图3。

图2 八段锦运动对患者不同干预时间DBP值影响的亚组分析

图3 八段锦运动联合不同干预措施对患者SBP值影响的亚组分析

2.4.1.4 八段锦运动联合不同干预措施对患者DBP影响的亚组分析 13个RCT[9-10,12-21]报道了不同干预措施对患者DBP的影响。异质性分析存在异质性，采用随机效应模型进行分析，总的亚组分析模型差异较大(P=0.001，I2=85.3%)，总检验效能P<0.00001，I2=90%。结果显示:八段锦与无干预、八段锦+常规药物与常规药物、八段锦+常规护理(健康教育)与常规护理(健康教育)相比，差异均有统计学意义，提示八段锦运动干预能改善患者的DBP[WMD=-5.41，95%CI(-7.85，-2.96)，P<0.0001]。见图4。

2.4.2 八段锦运动对患者血脂的影响 (1)TC:4篇文献[9,13,15,19]报道了八段锦运动对患者TC的影响，异质性分析结果为P<0.00001，I2=92%，采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组效果优于对照组，差异有统计学意义[WMD=-0.86，95%CI(-1.48，-0.25)，P=0.006]。(2)TG:4篇文献[13,15,18-19]报道了八段锦运动对患者TG的影响，异质性分析结果为P=0.13，I2=46%，采用固定效应模型进行分析，结果显示观察组效果优于对照组，差异有统计学意义[WMD=-0.24，95%CI(-0.32，-0.17)，P<0.00001]。(3)HDL-C:4篇文献[9,15,13,19]报道了八段锦运动对患者HDL-C的影响，异质性分析结果为P=0.43，I2=0%，采用固定效应模型进行分析，结果显示观察组效果优于对照组，差异有统计学意义[WMD=0.24，95%CI(0.15，0.33)，P<0.00001]。(4)LDL-C:3篇文献[9,15,19]报道了八段锦运动对患者LDL-C的影响，异质性分析结果为P<0.00001，I2=97%，采用随机效应模型进行分析，结果显示,观察组效果与对照组相比，差异无统计学意义[WMD=-0.45，95%CI(-1.38，0.47)，P=0.34],见图5。

图4 八段锦运动联合不同干预措施对患者DBP值影响的亚组分析

图5 八段锦运动联合不同干预措施对患者血脂影响的亚组分析

2.4.3 八段锦运动对患者BMI的影响 3篇文献[10,18,20]报道了八段锦运动对患者BMI的影响，异质性分析结果为P=0.31，I2=16%，采用固定效应模型进行分析，结果显示观察组效果优于对照组，差异有统计学意义[WMD=0.94，95%CI(-1.54，-0.33)，P=0.002],见图6。

图6 八段锦运动联合不同干预措施对患者BMI的亚组分析

2.5 发表性偏倚 基于患者SPA指标进行漏斗图分析，结果显示纳入研究在漏斗图两侧分布不对称，提示存在发表偏倚的可能性较大。见图7。

图7 发表性偏倚检测漏斗图

2.6 不良反应 仅有2篇文献[14,16]报道了八段锦运动对高血压患者的不良反应情况。干预疗程结束后，研究[14]观察组肝肾功能、血电解质及血常规检查无明显异常，对照组出现踝部水肿5例，研究[16]中观察组与对照组均无不良反应发生。其余文献[9-10,12-13,15,17-22]未提及相关的不良反应。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 纳入的13个RCT中，观察组和对照组在研究前基线可比性良好。由于本研究的干预措施为运动性干预，实施患者与研究者双盲的可能性较低，只能对研究测量者设盲，但所纳入的文献均未提及盲法与分配隐藏方法。所有的RCT质量等级均为B级，纳入的研究质量不高，在一定程度上影响Meta分析结果的可信度。

3.2 八段锦运动对患者血压的影响 经过长期的实践证明，八段锦符合有氧运动的特点[13]。长期进行有氧运动可使患者静息状态下心脏交感-迷走平衡呈现迷走优势，心脏自主神经功能失衡状态得到改善，进而起到降压作用[23]。八段锦运动的每个动作都根据经络循行起终交结规律进行训练，可有效缓解末梢小血管痉挛，促进细胞组织对氧的利用，对患者心血管系统的改善具有积极意义[24]。此外，近年表明[9,12]，八段锦运动还可通过改善患者的血管内皮功能，调节内皮舒缩因子的释放，从而达到控制血压的效果。本次Meta分析结果显示，与对照组相比，八段锦运动联合常规药物或常规护理等措施均能起到良好的降压作用。但对于不同干预时间的分析结果显示，干预12个月后两组SBP差异无统计学意义(P=0.05)，干预3个月后DBP差异无统计学意义(P>0.05)，可能原因如下:(1)虽然本次研究纳入的文献中患者均为有统一诊断标准的高血压患者，但实施测量血压的医护人员不同，可能产生一定的差异。(2)3篇文献[10,19-20]分析了干预12个月后患者的SBP，经漏斗图分析，提示1篇文献[19]存在发表性偏倚的可能性较大，去除该篇文献后，异质性由P<0.00001，I2=97%降为P=0.02，I2=74%，观察组与对照组相比，疗效差异有统计学意义(P<0.05)。该偏倚可能是引起统计学差异的一个原因。(3)5篇文献[12,14,18,21-22]分析了干预3个月后患者的DBP，纳入的患者基本为老年患者，老年高血压患者的动脉壁中层发生玻璃样变，管壁变厚，动脉壁内胶原和弹力蛋白的比值增加，致使动脉弹性减退，血管内钙盐发生沉积，动脉壁出现僵硬，动脉顺应性降低，因而发生DBP的改变[25]，八段锦运动属于柔和缓慢的中小强度有氧运动，经过锻炼引起血管弹性发生改变的时间周期需较长，可能是导致差异性无统计学意义的原因之一。

3.3 八段锦运动对患者血脂的影响 高血压患者存在脂代谢异常，血脂过高是血压升高的一个危险因素，TC、TG和HDL-C、LDL-C是反映血脂变化的重要指标[13]。本次Meta分析结果表明，经过3个月的八段锦运动锻炼后，患者的TC、TG值降低，HDL-C值提高，提示八段锦运动能有效改善患者脂代谢水平，降低发病危险因素，但对于LDL-C这一指标两组相比差异无统计学意义(P>0.05)，今后还需更多研究探讨八段锦运动对患者LDL-C水平的影响。

3.4 八段锦运动对患者BMI的影响 有研究[26]指出，不同的BMI与血压之间存在明显的相关性，BMI每增加一个标准差，高血压的患病风险增加1.7倍，因此控制患者的BMI水平显得尤为重要。本次Meta分析结果显示，八段锦运动可有效降低患者的BMI，对患者有良好的辅助治疗作用，经常练习可达到控制体质量，减脂降压的目的。

3.5 本研究的局限性 (1)纳入了小样本的RCT，且研究质量较低，提示纳入研究存在不同程度的选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚。(2)尚未发表的文献由于条件限制无法获取，缺乏灰色文献，可能存在发表偏倚。且外文文献较少，可能存在文献收录不全的问题。(3)各RCT关于八段锦干预的具体频次与实施培训的人员不同，可能是造成异质性的另一个原因，在一定程度上影响了结果的可靠性。

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