高龄产妇剖宫产后再次妊娠分娩结局分析

郑小英 吴春风 齐营营

北京市密云区医院(101500)

剖宫产术后易造成瘢痕子宫，顾逢春等[1]对高龄产妇剖宫产术后再次妊娠的不同分娩方式结局开展研究，未发现再次妊娠经阴道分娩较剖宫产增加不良分娩结局。陈宇等研究显示[2]，高龄产妇妊娠分娩后妊娠期糖尿病等并发症及合并症发生率显著上升，且随着产妇年龄增长临产及产时风险增加。唐大欣等[3]研究影响不良妊娠结局因素发现，母体基本情况、既往孕产史、孕期暴露不良因素、分娩时羊水、胎盘异常等是不良妊娠结局的主要诱发因素，而年龄是否有影响尚缺乏相关认识。本文选择剖宫产术后再次妊娠产妇临床资料，分析高龄产妇剖宫产术后再次妊娠的分娩结局，为临床选择分娩方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2012年12月-2017年12月妇产科收治的剖宫产术后二次妊娠分娩产妇临床资料2252例，其中高龄产妇723例，适龄阴式分娩产妇1539例。阴道分娩标准参照参考文献[4-5]：①单次妊娠分娩行子宫下段剖宫产；②距离上次妊娠时间间隔≥1年，且上次妊娠无头盆不正或产程异常；③本次妊娠无妊娠期高血压疾病等剖宫产指征，或相关疾病控制效果良好；④产妇下段子宫剖宫产后恢复良好，厚度>3.5mm；⑤排除多次子宫手术或剖宫产史；⑥排除子宫肌瘤剔除术史及既往宫内死胎或前置胎盘史；⑦经产妇知情同意后方可实施阴道分娩操作。行二次妊娠剖宫产指征：不符合上述标准或患者及其家属要求进行剖宫产。调查研究所需资料须由产妇本人或直系亲属知情和伦理会批准后方可使用。

1.2 调查方法与指标

借助院内档案信息系统，收集产妇临床资料及新生儿产后情况：①产妇孕周、产次、既往个人史及产前检查结果等基本资料；②妊娠期高血压、妊娠糖尿病及并发症情况；③新生儿体重及胎龄异常、新生儿缺陷、染色体异常及畸胎等不良妊娠情况；④产后出血、产褥病、气管插管、新生儿窒息等不良分娩情况。分析再次妊娠经阴道产不良结局相关因素。

1.3 观察指标诊断标准

①孕妇孕周、体质指数(BMI)、孕产次数及既往个人史等来自产前检查；②妊娠期高血压、前置胎盘及胎膜早破等妊娠期并发症参照参考文献[6]；妊娠期糖尿病参考IADPSG推荐诊断标准[7]；③妊娠合并子宫肌瘤及糖尿病合并妊娠诊断标准参考孕妇产前检查；④巨大胎及低体重胎儿等新生儿产后情况诊断标准参考文献[8]，胎儿染色体异常来自孕妇产前羊水检查；⑤新生儿窒息诊断标准[9]，出生后1min Apgar评分≤7分，5min后≤7分；⑥产后出血[10]，分娩后1d内产妇失血量≥500ml，失血量≥1500ml为大出血：分娩后10d内体温升高≥380C为产褥。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组产妇基本资料比较

高龄组两种分娩方式产妇在年龄、孕周、BMI、增重、辅助受孕率及产次等方面比较未见差异(P>0.05)，但BMI、增重及辅助受孕率高于适龄阴式分娩组(P<0.05)。见表1。

表1 各组产妇基本临床资料比较

*高龄阴式分娩组与高龄剖宫产组对比#高龄阴式分娩组与适龄阴式分娩组对比

2.2 各组产妇妊娠期并发症及合并症情况比较

高龄阴式分娩组较剖宫产组在妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎膜早破、糖尿病合并妊娠等发生率比较无差异(P>0.05)，但均高于适龄阴式分娩组(P<0.05)，见表2。

表2 各组产妇并发症及合并症比较[例(%)]

*高龄阴式分娩组与高龄剖宫产组对比#高龄阴式分娩组与适龄阴式分娩组对比

2.3 各组产妇不良妊娠结局比较

高龄阴式分娩组较剖宫产组胎儿体重异常、胎龄异常等不良妊娠结局发生率比较无差异(P>0.05)，但胎儿胎龄异常、染色体异常、畸胎发生率均高于适龄阴式分娩组(P<0.05)，见表3。

表3 各组产妇不良妊娠结局发生情况比较[例(%)]

*高龄阴式分娩组与高龄剖宫产组对比#高龄阴式分娩组与适龄阴式分娩组对比

2.4 各组产妇不良分娩结局对比

高龄经阴道分娩组与剖宫产组发生产后出血、产褥病率、气管插管、新生儿窒息及新生儿ICU与子宫破裂发生率比较无差异(P>0.05)，但ICU发生率高于适龄阴式分娩组(P<0.05)，见表4。

表4 各组产妇不良分娩结局对比[例(%)]

*高龄阴式分娩组与高龄剖宫产组对比#高龄阴式分娩组与适龄阴式分娩组对比

2.5 阴式分娩产妇年龄与不良妊娠结局相关性分析

以适龄阴式分娩组作参照，logistic回归分析经阴道分娩不良妊娠结局与年龄相关性。结果显示，高龄为分娩低体重儿、早产、大胎龄儿及染色体异常、畸胎、新生儿ICU等危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 产妇年龄与不良妊娠结局相关性分析

3 讨论

目前国内学者普遍认为高龄产妇子宫弹性下降，扩展性不足，再次妊娠选择经阴道分娩易发生产程异常，且瘢痕子宫无法承受宫腔内巨大压力易造成子宫破裂。故针对剖宫产术后再次妊娠产妇，多数医院选择剖宫产。但剖宫产术后易形成瘢痕子宫，盆腔粘连等术后并发症发生率显著增加，影响产妇术后恢复[11]。为提高阴道分娩率，避免不良妊娠结局的发生，本研究回顾性收集临床资料进行分析，为完善高龄产妇分娩工作提供参考。

3.1 产妇妊娠期并发症及合并症

本文资料分析显示，经阴道分娩的高龄产妇胎膜早破发生率高于适龄产妇，可能机制为[12]：高龄产妇胃肠道吸收功能减退，体内微量元素相对缺乏，造成胎膜稳定性下降、张力减退，子宫颈收缩能力不足或经阴道感染导致胎膜早破机率增大。此外高龄产妇前置胎盘发生率显著上升，可能机制为[13]：高龄产妇以往多次妊娠或行刮宫手术，可能造成子宫内膜严重受损，基底层破坏，术后形成瘢痕子宫。本次妊娠后子宫蜕膜血管异常，胎盘血流量下降，代偿性胎盘面积增加并向下伸展形成前置胎盘；同时高龄产妇孕期增重异常，使内膜血管动脉硬化机率增加，管内血流量下降，造成前置胎盘发生；剖宫产史孕妇子宫切口恢复后影响胎盘移位，造成前置胎盘发生率显著上升。

3.2 产妇不良妊娠结局

高龄经阴道分娩产妇早产及大胎龄儿发生率显著高于适龄产妇，可能机制为[14]：高龄产妇子宫收缩功能下降，且剖宫产术后形成的瘢痕子宫影响子宫肌层收缩；同时，高龄产妇机体机能下降，激素分泌减少，术后子宫肌层愈合效果不良，影响分娩时缩宫反应，尤其对于妊娠并发症患者，早产发生机率显著上升。高龄经阴道分娩产妇新生儿染色体畸形及畸胎发生率显著高于适龄组，可能机制[15]为：产妇卵巢功能随着年龄增长逐渐退化，卵子细胞活性下降，受精卵着床后无法经胎盘吸收足够营养与性激素刺激胚胎生长，故导致新生儿畸胎发生率显著增加；此外受外界环境压力及自身心理因素影响，高龄产妇易出现染色体异常。

3.3 不良分娩结局

本文高龄经阴道分娩与剖宫产产妇产后出血、产褥病率、气管插管、新生儿窒息等发生率比较未见统计学差异，说明剖宫产后再次妊娠经阴道分娩并未增加不良妊娠及分娩结局发生，与张俊等[16]研究一致。但由于剖宫产后再次妊娠产妇瘢痕子宫发生率高，经阴道分娩时发生子宫破裂机率增加，故对高龄产妇特别是剖宫产术后再妊娠分娩时应严格把握阴道分娩指征，合理选择分娩方式。吴雪芳等研究[17]发现，首次妊娠自然分娩产妇再次妊娠时经阴道分娩成功率高于首次妊娠剖宫产产妇，说明围生期宫颈成熟情况显著影响二次妊娠经阴道分娩成功率。本次研究发现高龄再次妊娠经阴道分娩产妇新生儿ICU发生率较适龄组增加，可能是高龄产妇子宫肌力下降，宫缩期延长，产程异常，造成胎儿窘迫等不良妊娠，使新生儿分娩后ICU发生率增加。

3.4 不良妊娠结局与年龄相关性

经logistic回归分析，以适龄组产妇为参照标准，调整产妇体重、产次及是否辅助受孕等影响因素后对比发现，产妇高龄为低体重儿、早产、新生儿染色体异常、畸胎及新生儿ICU相关危险因素。低体重儿发生率随产妇年龄增长呈上升趋势，可能的原因是[18]：高龄产妇机体代谢功能下降，妊娠期异常增重，血浆内营养物质含量降低，新生儿缺乏生长因子，且产妇与胎儿间存在胎盘屏障，无法通过其他途径获得额外营养，致低体重儿出现。早产可能机制[19]是：高龄产妇易出现医源性刺激或子宫过度成熟，诱发子宫提前收缩，产程延长产道异常，而出现早产。早产患儿因缺乏正常妊娠过程，易引发病理性黄疸、低血糖及低体重，故早期收入新生儿ICU。

3.5 此次研究不足之处

①高龄产妇剖宫产术后再妊娠经阴道分娩例数较少，尚需大规模临床研究；②所选文献资料有限，理论系统相对不够完整；③资料关于瘢痕子宫妊娠产妇临产子宫收缩能力、宫颈口扩张及围生期BMI变化，血压及血糖控制等详细记录缺乏或不完整，无法进行统计分析。

综上所述：高龄产妇剖宫产后再次妊娠不良妊娠与分娩结局风险增加，妊娠期并发症严重，提示高龄产妇不宜再次妊娠。若二次妊娠，医务人员应做好应急预案与抢救措施，严格监控妊娠期血糖血压。而再妊娠经阴道分娩具有可行性，对有阴道分娩意愿产妇应严格把控适应证，加强产前、产时评估及产后监测，有效提高经阴道分娩率，改善新生儿结局。