双侧子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫疤痕妊娠的有效性和安全性

袁 宁 王丽娟 杨元晨 沈晓亚 王秋云 曾庆华

江苏省南京江北人民医院(南通大学附属医院)(210000)

子宫疤痕妊娠(CSP)在临床不常见，但近年发生几率却有增长[1]。早期不易诊断，受精卵在疤痕处着床，伴随着胚胎的成长，极易导致子宫破裂甚至孕产妇死亡。就目前而言，临床对CSP的认识有了一定提高，但治疗方法尚未规范统一。有研究表明，对CSP患者采用双侧子宫动脉栓塞联合清宫术治疗，疗效理想[2]。本文对双侧子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫疤痕妊娠的有效性和安全性进行观察分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过医院伦理委员会批准，选取2014年1月—2018年1月本院收治的剖宫产后CSP者为研究对象，随机分为观察组与对照组，剖宫产手术均选用子宫下段横切口。纳入标准：符合子宫疤痕妊娠诊断标准；曾有停经史；血绒毛促性腺激素(β-hCG)阳性；患者均签署知情同意书。排除标准：心脑肾严重病变难以耐受治疗；依从性较差；患有严重精神疾病自己无法正常沟通者。

1.2 方法

对照组选用甲氨蝶呤(MTX)孕囊内注射[3]。在超声下监测囊内抽吸情况，注入50mg/m2MTX，地塞米松肌内注射，5mg/次，2次/d，连续3d；观察组采用血管穿刺技术。选用血管穿刺完成股动脉置管，利用导管的超选择性使其进入子宫动脉，通过注入造影剂的方式使病灶血管影显示出来。选用双侧子宫动脉栓塞技术，在栓塞前将庆大霉素注入子宫动脉，选用直径10～30mm的明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，至子宫动脉呈现杆状改变[4]。观察监测双下肢足背的皮肤温度、触觉改变及色泽，术后避免感染。子宫栓塞术后24h内在超声引导下对子宫疤痕处妊娠囊行清宫术。

1.3 观察指标

1.3.1术后监测指标监测血β-hCG；阴道流血情况及子宫复旧情况；在超声下监测子宫及其附件是否出现感染；定期对血常规、凝血功能以及肝肾功能进行检测[5-6]。

1.3.2临床效果标准临床治愈为血β-hCG指标降到正常值，超声检查子宫内无异常回声。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、体质量指数(BMI)及妊娠距上次剖宫产时间等比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 两组临床效果比较

与对照组比，观察组肿块消失、阴道流血持续、术后恢复正常月经、清宫术后阴道持续流血等时间，以及清宫术中出血量和外周血β-hCG水平均明显降低，栓塞后阴道流血时间减少(均P<0.05)，见表2。

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组术后疼痛、胃肠道反应、发热、盆腔感染等不良反应发生率有差异(P<0.05)，见表3。

表2 两组临床效果比较

表3 两组不良反应情况对比[例(%)]

3 讨论

子宫疤痕妊娠的发生率为0.41‰，在异位妊娠中占5.9%[7]，以将妊娠物去除、阴道出血量降低、保留患者生育能力为治疗原则。由于子宫下端肌层较薄弱，疤痕处的收缩能力较差，胚胎着床于疤痕处，人工流产可能会出现严重甚至致命的阴道大出血情况。因此，减少子宫大出血及并发症出现的关键就是术前确诊并选择适宜终止妊娠的方法。对既往剖宫产再次妊娠者而言，应着重注意子宫疤痕妊娠的出现。确诊子宫疤痕妊娠，尽早选择终止妊娠。

子宫疤痕妊娠的发病机制仍在研究，可能是剖宫产术后疤痕处未很好愈合；或因疤痕处缺乏肌纤维，术后疤痕不能有效止血；或为底蜕膜受损，滋养细胞侵入子宫肌层，导致绒毛粘连子宫肌层，使其穿透等等[8-9]。随着对子宫疤痕妊娠的了解，其治疗方法也越来越多，但却未统一规范。目前治疗子宫疤痕妊娠的方法多选用药物联合清宫术治疗，此种方法仅适用于阴道出血量少、一般情况较好的患者。但有文献指出采用药物治疗，血β-hCG下降缓慢，且依然存在大出血和子宫破裂的可能性[10-12]。近年来采用双侧子宫动脉栓塞治疗子宫疤痕妊娠取得了很好的疗效：通过对子宫动脉栓塞，子宫供血受阻从而使胚胎致死或控制出血情况[13]。选用明胶海绵颗粒为栓剂，动脉末梢为栓塞层面，可以很好的避免对毛细血管网的损伤；子宫还可通过其他通路供血以维持正常生理需求，不会出现组织坏死情况；栓塞术中卵巢受X线辐射剂量低于损伤剂量；盆腔中存在许多交通支，在子宫动脉栓塞后，其交通支可以向卵巢供血。因此，子宫动脉栓塞方法对患者的伤害可降到最低程度，治疗效果明显。

在双侧子宫动脉栓塞基础上联合清宫术治疗子宫疤痕妊娠不仅可以很好的提高患者痊愈率，也使患者术后临床情况得到极大改善。本次研究观察组栓塞后肿块消失时间、阴道流血持续时间、术后恢复正常月经时间、清宫术后阴道持续流血时间、清宫术过程中出血量和外周血β-hCG均低于对照组，说明子宫动脉栓塞联合清宫术治对术后恢复有很好疗效，对治疗后不良反应有所减缓。

子宫动脉栓塞自从1979年用于产后大出血治疗之后，就成为治疗妇科出血类疾病的首选方法。但子宫动脉栓塞术费用较高，也是一种有创治疗方式。有研究表明[1]，子宫动脉栓塞出现并发症的概率为8.0%～51.7%，主要有疼痛、胃肠道反应、发热、盆腔感染和下肢静脉血栓等；也有研究表明，子宫动脉栓塞并发症与不良反应的出现是可以避免的，主要在于选择正确的栓塞方式及操作技术[10]。本次研究中观察组未出现盆腔感染和下肢静脉血栓等不良反应，同时疼痛、胃肠道反应和发热的案例均低于对照组，进一步说明子宫动脉栓塞联合清宫术治疗安全性较高。

关于术后出现下肢静脉血栓的原因可能在于出血较多，血容量相对降低，血流缓慢，血液呈高凝状态。对于下肢静脉血栓目前没有特效治疗方法，主要依赖预防。本文中对照组出现2例，与清宫术中出血量较大及清宫术后阴道持续流血时间较长有关，确诊后及早给予低剂量阿司匹林联合空气波压力治疗治愈。

综上所述，双侧子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫疤痕妊娠，痊愈率得到提高，肿块消失迅速，阴道流血持续时间减少，有效改善临床指标，可临床推广应用。