提高胸腔镜肺叶切除手术护理路径执行质量的品管圈实践

桑莹莹, 夏 超, 陈君冬, 方丽梅, 王德桂, 段莹莹, 王召君, 黄 群

(安徽省胸科医院 1. 胸外科; 2. 护理部, 安徽 合肥, 230022)

品管圈是指来自相同、相近或互补的工作环境的人员通过自发组成的小组，小组成员按照一定的顺序，采用科学的统计工具和质量控制技术来解决问题[1-2]。品管圈作为一种管理办法被越来越多地应用于临床护理管理中。近年来，随着麻醉镇痛技术的提高和微创外科技术的发展，快速康复外科理念的重要性日益凸显[3-4]。为进一步提高胸外科护理质量，医院将胸腔镜肺叶切除手术纳入临床护理路径，并于2017年1月—6月将品管圈应用于胸腔镜肺叶切除护理路径的质量管理中，提高了护理路径执行效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月—2017年6月接受胸腔镜下肺叶切除手术患者为研究对象，纳入标准：年龄≤70岁，无严重器官功能障碍，无严重糖尿病、高血压，无呼吸系统疾病，常规检查无纵膈、肺门淋巴结转移，对胸腔镜手术无禁忌证者。根据品管圈活动开展时间将患者分为2组，品管圈活动开展前6个月(2016年6月—12月)的患者为对照组(n=255)，男168例，女87例；平均年龄(53.90 ± 4.50)岁；术前合并原发性高血压55例，糖尿病17例。品管圈活动开展后6个月(2017年1月—6月)的患者为观察组(n=220)，男173例，女47例；平均年龄(54.20 ± 4.90)岁；术前合并原发性高血压47例，糖尿病15例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈： 科室成立品管圈小组，胸外科共5个科室，每个科室指派1个小组负责人和2名护理组长，连同护理部主任共16名圈员参加品管圈活动。小组讨论并确定以“提高胸腔镜肺切除临床护理路径执行率及质量”为圈主题，圈名为“路径圈”。护理部主任担任圈长，负责确定活动主题、拟定活动计划，协调与其他部门的协作；各科室小组负责人任辅导员，负责培训与监管胸腔镜肺切除护理路径的有效执行，指导正确使用质量管理工具。其他成员积极参加圈活动，完成圈长分配的任务，提出意见或建议。

1.2.2 现状把握： 2015年8月医院胸外科开展课题“临床护理路径应用于胸腔镜下肺切除术的效果观察”，课题负责人按照课题实施计划逐步落实，以循证护理为依据，快速康复外科为理念，深化优质护理服务为内涵，结合医院实际及护理经验编制了胸腔镜下肺切除临床护理路径表，2016年1月开始应用于医院胸外三科，并分析可行性。试运行6个月达到预期效果后，将胸腔镜下肺叶切除临床护理路径表应用于胸外科共5个科室中。2017年1月前未对实施护理路径的患者实施品管圈活动。2016年6月—12月手指的255例胸外科行胸腔镜下肺叶切除微创手术患者中，临床护理路径执行质量评分≥90分的病历为合格，合格率为100.00%；执行质量评分≥95分的病历为优秀，共166例，优秀率为65.10%。说明随着腔镜肺切除护理路径科研工作陆续开展，胸外科护士已熟练掌握路径式护理的标准化流程，但路径执行过程质量控制仍有待提高。

1.2.3 目标设定： 根据护理路径质量检查表各项扣分点汇总的情况，扣分项集中在以下4个方面：抽查患者健康教育的效果，临床护理路径记录不及时，有漏项、变异病例处理不得当，未讨论、护士长检查病历不及时。圈员应用头脑风暴法，汇总意见，针对以上4个方面进行要因分析，以80/20法则最终确定改进重点为管理层重视、护理人员相关知识培训、患者健康教育加强3个方面[5-7]。基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行1～5分评估推算圈员能力。本次品管圈圈能力为75.00%。改善幅度=累计百分比80.00%×圈员能力75.00%=60.00%，目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×改善幅度)=34.90%-(34.90%×60.00%)=13.96%。

1.2.4 对策与实施： 品管圈小组针对3方面的要因，再次通过头脑风暴法展开分析提出改进措施若干，汇总后再次查阅大量相关文献，发散思维，以护理循证的态度提出相应对策。①护理部统一协调管理，将“路径圈”护理质控纳入到绩效考核，对于积极参加“路径圈”的圈员给予奖励及针对性培养。②在胸外科各等级护士间开展“手把手”、“情景演练式教学”，普及胸外科微创临床护理路径具体实施细则及每一步的质量标准要求，做到每位护士都熟练掌握路径式护理。以PPT授课的形式在胸外5个科室巡回教学品管圈的相关理论及理念，教会大家如何通过鱼骨图、关联图、冰山图分析并查找原因，合理运用甘特图、查检法、流程图、柏拉图、雷达图等基本工具对原因分析[1,7-8]。③路径式健康教育使健康教育有序按时分步骤按患者围手术期所需及时提供，但每个护士宣教能力不完全相同，每位患者认知能力不完全相同，宣教效果质量良莠不齐。针对此现象，借用品管圈管理办法，再次细化健康宣教持续质量改进的质量评分标准，按照胸外科微创护理路径制定详细的健康宣教说明书，使用通俗易懂的语言编制、印制患者用胸外科微创手术健康宣教手册；自编胸外科术后广播体操定期组织患者参与；每月出1次健康宣教栏并在小教室PPT授课；组织病友沙龙，请乐观积极、富有正能量的患者，以榜样的力量讲解整个围手术期的健康教育处方和心理调适。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 有形成果

2017年1月—6月收治的220例患者胸外科微创护理路径质量评分合格例数为220例，合格率100.00%；优秀例数为193例，优秀率为87.73%。目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100.00%=(12.27-34.90)/(13.96-34.90)×100.00%=109.50%，进步率=(改善前-改善后)/改善前×100.00%=(34.90-12.27)/34.90×100.00%=64.84%。

2.2 无形成果

活动前后圈员在品管手法、职业认同感、沟通协调能力、团队凝聚力等指标得分均得到提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 圈员品管圈活动相关能力评分±s) 分

与活动前比较，*P<0.05，**P<0.01。

3 讨论

目前，以微创外科技术为核心的整体微创成为胸外科发展新趋势。基于微创手术的特殊性，与之相协作的护理理念与方式也需要随之调整。相关研究[9-10]从护士角度分析，指出胸外科患者术后早期功能锻炼依从性不高的主要原因包括无规范化流程、宣教形式单一、宣教时间不够等诸多因素。随着胸外科胸腔镜下肺叶切除护理路径的编制及临床应用，临床护理路径作为标准化的流程指导护士行为，能够促使护理质量有章可循，有量可监测[11]。伴随着快速康复的理念的深化，将其具体要求列入胸腔镜肺叶切除手术护理路径中，涵盖患者术前禁食、术后进食、早期床上活动、床边活动、术后疼痛、焦虑、饮食、睡眠、排便诸多方面[12]，然后护士按照流程开展路径式护理，做到真正的融合。

品管圈活动能够提高护理服务质量，是一种科学的管理方法。现代护理提倡以人为本，以患者为中心，夯实基础护理，做好优质护理。但地域、文化、思维方式和自身能力存在差异，导致护士对品管圈认识及操作方式迥异，没有规范的流程量化品管圈监测重点，而有些研究的可复制性不强，无具体方法追溯。品管圈活动应用于胸外科腔镜肺切除护理路径患者的研究过程发现，胸腔镜下肺切除护理路径是统一的、标准化的流程，是对护理工作“量化”的一种手段。品管圈更侧重的是“量”的管理，量变到质变的一个持续过程，品管圈与路径式护理结合给临床护理细节化管理提供依据与启示[13]。本研究结果显示观察组护理路径执行质量评价优秀率较对照组提高(87.73% vs 65.10%)，且16名圈员品管圈手法、职业认同感、沟通协调能力、团队凝聚力评分指标均得到提高(P<0.05)，提示品管圈活动有效提高了胸腔镜肺叶切除手术护理路径的执行质量。

品管圈活动的核心理念就是全员参与护理管理，护士享有更高的自主权、参与权、管理权[14-15]。护士从最初的被动服务转化为现在的主动服务，提高护士管理意识和对工作的责任心，激发护士潜能[16]、学习与工作的热情，熟练掌握了品管圈的手法，熟练操作各种表格、PPT，学会头脑风暴、根因分析法、PDCA等管理工具去发现问题[17]、分析问题、解决问题，使护理质量更加科学化、标准化，大大加强了护士职业认同感、沟通协调能力及团队凝聚力。

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