6种强化护理干预措施对ICU住院病人谵妄影响效果的网状Meta分析

2018-06-05亚男

循证护理 2018年5期

，，亚男，

谵妄是一种急性、可逆、广泛的认知障碍性精神紊乱综合征,以波动性意识障碍、注意力不集中、思维紊乱或意识水平变化为特征[1]。重症监护室(intensive care unit，ICU)谵妄是ICU收治病人中常见的并发症之一，当出现某种精神症状而无中枢神经系统功能异常及器质性合并症时，可诊断为ICU谵妄[2]，主要症状是比较急剧地出现意识混乱、不安、兴奋、幻觉、妄想等。其发生与多种因素所引起的身心适应功能障碍相关，可导致康复延迟、住院时间延长和医疗费用增加，发生并发症的危险性、病死率、远期并发症或后遗症增加，有文献报道，ICU谵妄的发生率一般为5%～40%，最高达80%，老年病人的发生率为50%～60%[3]。护理人员对ICU病人实施积极有效的护理干预，对于及时避免、减少谵妄的发生，改善病人的预后，提高病人的生活质量具有十分重要的作用。护理干预措施对心脏外科术后、肺结核、糖尿病、老年痴呆[4-7]病人均有显著效果，但目前对于谵妄的护理干预尚无统一的标准，从循证角度出发，面对多种干预措施，受限于两两对比的传统Meta分析已不能为选择最优干预措施提供有效的方法学支持。故考虑通过间接比较来实现不同干预措施的相对有效性的比较，这就形成了间接比较的Meta分析或多种干预措施比较的Meta分析，即网状Meta[8]。网状Meta的研究目的即对同类疾病的不同干预措施进行量化比较，将治疗同类疾病的不同干预措施汇总后进行定量化的统计分析，并按照某一结果指标效果好坏进行排序，进而选择最优治疗方案[9]。本研究采用网状Meta分析的方法对谵妄的强化护理干预进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究对象

ICU发生谵妄病人。由美国Inouye教授根据《美国精神障碍诊断与统计手册》(第3版修订本)谵妄的诊断标准编制的CAM[10]作为主要诊断标准，包括：精神状态突然改变或波动、注意力障碍、思维混乱、意识清晰水平改变。符合其中2条及以上可判定为谵妄[4]，其年龄、性别、种族、国籍不限。

1.1.2 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)。

1.1.3 干预措施

认知功能锻炼、常规护理(心理护理、保证病人充足的睡眠、健康宣教)、音乐疗法、针对性护理、耳穴贴压、增加家属探视时间、通腑开窍行气散结中药内服、干预前、干预后与常规护理进行直接、间接干预措施比较。

1.1.4 结局指标

治愈、健康程度评分(APACHEⅡ)、重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)、ICU接受监护的平均时间、对护理工作的满意度。

1.1.5 排除标准

①重复发表的文献；②信息不完整、不清晰或出现错误的文献；③设计有明显缺陷、数据不完整、统计计算有误和无法转化为OR值及其95%CI的文献；④无全文的文献。

1.2 检索策略

中文数据库有：中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)，外文数据库有：PubMed，The Cochrane Library，EMbase，检索时限均为从建库至2017年4月。采用主题词、关键词进行检索。中文检索词包括：谵妄、急性脑综合征、随机对照试验、护理干预等，英文检索词包括：delirium、acute brain syndrome、randomized controlled trial、nursing intervention等。以PubMed为例，具体检索策略如下：

#1 delirium

#2 acute brain syndrome

#3 dementia

#4 forget

#5 cognitive impairment

#6 #1OR#2OR#3OR#4OR#5

#7 randomized controlled trial

#8 double blind

#9 nursing

#10 nursing intervention

#11 #7OR#8OR#9OR#10

#12 #6AND#11

1.3 文献筛选及资料提取

由2位研究者独立进行文献筛选、资料提取并交叉核对。若有分歧，则通过双方讨论以达成一致意见或由第3位研究者协助裁决。资料提取采用统一的资料提取表，资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表时间等；②研究对象的基本情况，包括病例数、年龄、性别等；③具体干预措施；④结局指标：治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受监护的平均时间(d)、对护理工作的满意度。

1.4 质量评价

由两位研究者根据Cochrane手册5.1推荐的“偏倚风险评估工具”评价[11]纳入RCT的偏倚风险。

1.5 统计学方法

采用StataSE 12.0进行统计学分析，计量资料采用均数差(MD)为疗效统计量，治愈、好转、对护理工作满意度为二分类数据，采用比值比(OR)为效应量，并计算OR的95%置信区间(95%CI)，分析中如遇发生数为“0”的研究，以0.5校正发生数。APACHEⅡ、ICDSC和ICU接受监护的平均时间(d)为数值变量，采用治疗前后差值效应量，借助相关系数(常模值0.5)估计差值的标准差，计算差值的中位数和百分位法的95%CI。对结果进行敏感性分析及发表偏倚评估，统计结果采用比值比(OR)及其95%CI表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果(见图1)

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

2.3 纳入研究的偏倚风险评价表(见图2)

图2 强化护理干预措施对ICU住院病人谵妄影响效果的偏倚风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 治愈方面(见表2)

表1 纳入研究的基本特征

2.4.5 护理工作满意度

4项研究[21,26-28]进行了干预组与对照组护理工作满意度的比较，Meta分析，MD=6.43，95%CI(2.72，15.19)。

3 讨论

传统Meta分析在治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受监护的平均时间(d)、对护理工作满意度方面，强化护理干预措施：增加家属探视时间+认知功能锻炼、认知功能锻炼明显优于常规护理。网状Meta分析在治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受监护的平均时间(d)方面，基于各结局指标分析结果，增加家属探视时间+认知功能锻炼+常规护理优于其他干预措施。大量的临床研究也证明了此干预措施的可行性[3,12-13,21,25,29]。

由于ICU属于封闭式病房环境，与外界隔离，限制家属探视，病人没有家属安抚、陪护，对于陌生的环境，室内嘈杂的设备和监护仪器以及病人本身对疾病的猜疑，容易让病人产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应而出现认知功能障碍，引起谵妄的发生。本研究在常规护理的基础上给予病人6种强化护理干预措施，其中增加家属探视时间和病人认知功能锻炼的效果尤为显著。病人患重大疾病进入ICU，可能是药物的副作用或者新的环境及疾病本身的影响，导致病人出现错觉、幻觉、行为古怪、过度警觉、焦虑、恐惧甚至顺行或逆行遗忘的发生，增加家属探视时间，弹性控制探视次数，以病人的需求为主导，有意识地增加病人交流时间和次数，吸引病人的注意力，有助于缓解其紧张、焦虑的情绪，使病人保证安静、稳定的状态，阻止幻觉的延伸并使其能够充分感受到亲人、朋友对其的关心[23]；通过对病人心理、行为进行定向训练，进行韦氏成人智力量表(WAIS)和韦氏成人记忆量表(WMS)[31]测评，提高病人对周围事物的真实感知度及定向力，减少病人对陌生环境的恐惧、无助感；通过护理人员对病人自身情况进行评估，根据护理人员专业的学识、临床经验等综合分析后，为病人提供有效的强化护理干预措施，系统有效地护理干预，可以改善病人谵妄的发生及疾病的预后,为病人提供一个舒适温馨的环境，消除病人的恐惧心理，对病人的预后产生积极影响，取得良好的治疗效果，对于临床治疗谵妄具有重要意义。

本研究依然存在局限性：共纳入21项[2-3,12-30]RCT，仅7项[17-19,23-24,27-28]研究采用随机数字表法分组，2项[2-3]研究采用按入院时间的分配方法，其余研究仅提及随机分配，并未详细交代具体随机方法。以上设计的不足可能导致纳入研究质量偏低；并非所有研究均报告了本次网状Meta所关注的结局指标，从而导致纳入数量和样本量较小，希望后续研究在增大样本量的同时更应注重研究设计的严谨性，提高研究质量，降低异质性。

4 结论

研究表明，6种强化护理干预措施对ICU住院病人谵妄的护理效果优于常规护理措施，其中增加家属探视时间和认知功能锻炼效果尤为显著，对ICU病人实施强化护理干预后，明显减少了病人在ICU的住院时间，强化护理干预组APACHE Ⅱ评分明显优于对照组，继而提高了病人对护理工作的满意度，缓解病人的心理压力及情绪，消除病人的孤独感和恐惧感，减轻其负面情绪，使病人以乐观的心态积极配合治疗，增加病人对抗疾病的信心。增加家属探视时间结合认知功能锻炼配合常规护理，对于临床治疗谵妄病人具有良好效果。

参考文献：

[1] 胡乔乔,吕景丽,李松梅,等.ICU护士术前访视对减少心脏外科术后患者谵妄的影响[J].当代护士(下旬刊),2014,21(5):60-61.

[2] Wang S,Zhao XH.The effect of intensive nursing intervention on delirium inpatients' prognosis in ICU[J].Chinese Nursing Management,2009.9(4):38-40.

[3] Yi G.The impact of nursing intervention on the ICU patients with delirium[J].Today Nurse,2010,17(4):2.

[4] 陈琦,周茜,王兆鹏.综合护理干预对心脏外科术后患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2014,20(10):59-60.

[5] 李永刚,王志稳,马芳丽,等.护理干预对肺结核患者遵医行为影响的Meta分析[J].护理学报,2013,20(6):1-6.

[6] 魏花萍,田金徽,张玲,等.中国护理干预对糖尿病患者从医行为影响的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2008,8(5):328-333.

[7] 张冰,马颖,陈任,等.护理干预对中国老年痴呆症患者生活质量影响的Meta分析[J].中国老年学杂志,2013,33(1):10-12.

[8] Senn S,Gavini F,Magrez D,etal.Issues in performing a network meta-analysis[J].Statistical Methods in Medical Research,2013,22(2):169-189.

[9] 田金徽,李伦,赵晔,等.网状Meta分析的撰写与报告[J].中国药物评价,2013,30(6):321-323.

[10] Albert MS,Levkoff SE,Reilly C,etal.The delirium symptom interview:an interview for the detection of delirium symptoms in hospitalized patients[J].Topics in Geriatrics,1992,5(1):14-21.

[11] 马捷,刘莹,钟来平,等.Jadad量表与Cochrane偏倚风险评估工具在随机对照试验质量评价中的应用与比较[J].中国口腔颌面外科杂志,2012,10(5):417-422.

[12] 张莉,姚华,于湘友.集束化护理策略对ICU谵妄患者的干预效果分析[J].新疆医科大学学报,2014,37(3):373-375.

[13] 李谢妹.ICU谵妄患者的临床护理研究[J].中国卫生标准管理,2016,7(4):196-197.

[14] 陈晓.对ICU谵妄患者进行强化护理的效果研究[J].当代医药论丛,2016,14(18):176-177.

[15] 吴映红,杨本琦.加强护理干预措施对ICU谵妄患者预后的影响[J].国际护理学杂志,2015,34(14):1884-1887.

[16] 刘玉英,陈素芝,曾晓洁.加强护理干预对ICU谵妄患者预后的影响[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(17):144-145.

[17] 秦丹丹.强化护理干预对ICU患者谵妄转归效果研究[J].今日健康,2016,15(5):252.

[18] 傅丽萍,徐雯,张迪颖.谵妄护理干预在重症监护病房老年病人中的应用[J].全科护理,2016,14(12B):1189-1191.

[19] 赵丽娜.综合护理干预对ICU谵妄患者预后的效果观察[J].养生保健指南,2016,15(13):1-2.

[20] 石崛,胡敏芝,谭尚展,等.心理干预对外科重症监护室患者术后谵妄的护理研究[J].国际护理学杂志,2014,33(5):1189-1191.

[21] 金玲红.护理干预对ICU谵妄转归的影响[J].医学理论与实践,2015,28(15):2093-2094.

[22] 何冬琴.强化护理干预对ICU患者谵妄转归效果研究[J].饮食保健,2016,3(1):39.