中国“长照”困局

杨团

在我国人口快速老化和高龄化、失能失智人口快速出现、照护需求快速增长和家庭结构变迁的现实下，失能失智风险已经成为国家风险，化解风险的长期照护（以下简称“长照”）政策选择和制度设计已经到了刻不容緩的地步。

一、我国“长照”领域的突出问题与原因

《中国养老机构发展研究报告》指出，我国养老机构存在定位不清、结构失衡、服务滞后、监管乏力等问题。《国家应对人口老龄化战略研究总报告》提出：老龄服务供给总量不足、结构失衡；老龄服务管理体制机制不完善，缺乏顶层设计、统一规划；事业和产业的关系没有理顺，政府责任边界不清晰；健全的老龄服务运作机制未形成；老龄服务人力资源结构性短缺。

主管老龄事业的民政系统认为，主要问题是养老服务供给能力不足、长期护理保障制度不健全、养老服务业体制机制不完善、养老服务人力短缺矛盾突出。实务界的概括则是四无两缺，即无人专管（无统一的长照管理机构）、无章可依（无长照的政策制度和法律条文）、无有效的长照服务费用筹集渠道、无长照的相关产业；严重缺乏从事长照的人员队伍，严重缺乏长照服务机构及服务设施。总之，缺服务、缺钱、缺人力、缺制度。

十多年来，政府以直接投资设施和给予各类财政补贴的方式，投入老年服务事业。“十二五”以来更是加强了这两类投入，从中央到地方，各级政府以改扩建或新建方式直接投资公办院和社区日间照料中心，并和私人资本合资或合作建设老人院。财政投资因此较之以往成百倍地增长，总体匡算，各级政府和相关部门在老年服务设施上的总投资已经超过千亿元。不过，投入产出的效果并不理想。

到2015年末，全国养老床位数增至669.8万张，每千名老年人拥有床位数达30.3张，完成了“十二五”国家规划的指标，总量比“十一五”期末增长70.2%。然而，床位空置率却一路上升，2009年为21%，2014年为48%。

为什么新增床位无人住，政策力度增大效果反而变差？问题到底出在哪里？从现象看，是结构性问题，新增的床位主要分布在中高端老人院和乡镇敬老院。他们瞄准的都是健康而非失能失智老人，而且出于护理成本的考虑，即便空床也不愿收住失能尤其失智老人。据全国老龄办课题组2009年的调查，我国公办机构收住失能失智老人仅占入住老人的9.3%，近年虽然有所提高，但据笔者了解，城镇公办院和高档民办院失能失智老人，平均入住率仅分别为30%和10%。

在结构性问题背后，凸显出政策性问题。

一是约占公办机构七成的乡镇敬老院，按政策规定原只收住五保而非失能失智老人，新建和改扩建的乡镇敬老院虽然床位增长很快，但老政策加上缺乏护理人员，空床率畸高。

二是相当部分的中低端民办院设施简陋又难以享受医疗保险政策，虽然接受失能失智老人的比例超过公办院数倍，平均达70%，却得不到中等收人家庭的青睐，也存在空置率。

三是失能失智老人的支付能力不足。中小型民办院月收费是3000-5000元的床位费加护理及伙食费，医药费除外。而大多数城镇企业退休人员人均月退休金为1500-3000元，要支付这笔费用，缺口在1/4到1倍之间。城镇企业退休人员尚且如此，一般城镇居民和农村居民就更困难了。

那么，是否机构收费过高呢？中小型民办院开支的一半是房租。房租不仅属于刚性支出还逐年上涨，挤压了软性的照料服务，致使民办院照料资金普遍短缺，这成为护理人员流动性大、合格率低、服务差、管理粗放等衍生问题的根源。失能失智老人的护理费高于一般老人，多收住失能失智老人提升收费总额又可分摊房租，故中小型民办院愿意收住失能失智老人。中高端老人院的月收费约6000-12000元，其中的公办院舍由政府建设，无需付房租，收费水平即便与同等规模和设施的民办院相似，也可节省一半开支，这也是表面看公办院的收费水平相对偏低的原因。

不过，据2009年对全国161个老人院的抽样调查，无论公办还是民办院，经营收益几无差別。自行填报的盈利机构占4.3%，经营基本持平的占59.5%，36.2%的机构填报亏损。而在盈利或收支平衡的填报中，超过八成的机构表示利润率在5%以下，仅有个别机构在10%以上。可见，考虑到各类机构的成本结构不同，例如公办院的管理成本较高，当下的收费不能算高。

再看财政补贴。补供方的补贴有老人院床位建设费，还有与床位高度关联的运营补贴和对从业人员的补贴。长期固化在床位上而且多重叠加、逐年增长的补贴是发给机构的，并没有对准失能失智老人的长照服务。

补需方的补贴是对老年人的直接补贴，分成高龄补贴、养老服务补贴和护理补贴。2014年，财政部下文要求各地政府要“因地制宜地制定经济困难的高龄和失能等老年人的补贴政策”。执行中，各地政府往往理解为补贴须以城乡低保、五保为基础，在其中再选择高龄、失独和失能者发放。这样一来，长照补贴成了给予社会救助对象的特惠政策，而并未对准全体失能失智老年人中的中低收入者。

这不仅混淆了长照和社会救助的不同政策对象，大大缩小了长照政策涵盖的范围，还因为对社会救助对象补贴叠加，导致政策执行出现明显不公平现象。此外，一些地方政府对于养老服务补贴的使用不做限制，补贴换成的老年服务券可购买食品、药品、订报和支付餐饮、家政、理发等费用，并不规定用于照护服务。这类补贴只能算作老龄或高龄补贴，不具备长照服务补贴的意义。

应该说，政府对长照的投入从补贴人手，形式比较灵活，便于调整。不过，由于缺乏对补贴制度和调整机制的整体设计，导致补贴多重，目标不清，标准叠加，效果不彰。

综上，无论设施投资还是财政补贴，国家投入长照的资源均未收到预期效果，未对准中低收人的失能失智老人，其原因如下：

1.政策上将养老和长照混为一谈

我国的长照政策出偏（错位）的主要原因与发达国家不同。尽管在表现形式上似有相似之处，即长照政策不独立，依附于社会救助或医疗保险制度，不过，发达国家长照政策的依附性出于制度性原因——其社会保障制度已经很成熟，将长照服务带入这些成熟制度的门槛低，成本低，只是后来发现用医保基金支付长照费用边际成本太高，太不经济，社会性住院无法控制，才下决心将长照的筹资支付体系从医疗保险制度中分离出来。

而在我国，长照出偏的主因在于观念：将养老和长照混为一谈，在大多数情况下，养老服务完全成了长照服务的代称。观念的混淆必然带来政策焦点不清，政策导向出偏。

2.长照領域部门分割，各行其是

政府投入效果不彰的一个重要原因，是我国长照领域政策的制定、实施和管理分属众多部门，各部门对长照的执行理念与重点不一致，管理标准不一，补助条件差异，事权无法统一，资源难以统筹，服务零散切割。例如，民政部门负责机构设施以及人头补贴，主要遵循民政传统的社会救济原则，不能普惠，也不覆盖失能者的医疗服务；人力资源与劳动保障部以医疗保险为原则，医疗的护理才准予纳人报销；卫计委推进社区卫生服务，只管巡诊入户打针喂药，其服务不覆盖失能失智者的生活照顾，也不关注低收人者；残联只注重对重残者的生活补贴和长照护理补贴，无力自行设立服务。

而部门合作的例子如“医养结合”，由于政策导向不明，执行效果并不理想。民政系统强调传统的民政救助对象，而不是功能丧失的中低收人老人；卫生系统强调失能失智老人是病人，要上医疗护理、进医保，并未把失能老人当作需要生活照料的普通人。两个部门都更关注从国家拿资源，争取财政补贴，却都比较忽视对政策资源使用效率的评价。

3.缺乏建设长照体系的政策工具

“长照”是涵盖生活照料、护理与康复、服务补偿、设施设备、评估评价、信息系统等多学科、多领域的专业化、系统化的制度体系，要实现建设长照制度体系的目标，就必须设置与其目标相适应的各类政策工具。政策工具建设的匮乏，正是多年来长照体系难以成长，难于从养老体系中独立的重要原因。

二、中国“长照”的政策选择

讨论“长照”的政策选择，先要辨析概念、厘清认识、统一语汇。

我国关于长照的词汇都是从英文单词“Long-termcare”翻译过来的。这个词的中译有多种，其中，长期护理偏于专业医疗护理，长期照料偏于家庭事务，而“长照”可涵盖专业生活护理、专业康复和必要医疗，以及支持家庭和社区提供的多种形式的照料与护理。

更重要的是，“长照”不能简单等同于长期加照护，时间维度在“长照”定义中只占一部分，而服务才是本质所在。“长照”体系不同于以往中国社会通过文化、孝道、家庭、血缘承建起的家庭照料，而是一个在特定的经济、政治、文化和社会背景下，由不同的社会部门所构成的现代社会的一种制度性安排（Institutions）。“Institutions”这个英文词汇不可翻译成机构，它所表达的是制度建构制的整合性体系。下文以“长照”作为本土化的统一名称，用以讨论长照的政策选择。

1.“长照”应该定位为公共服务产业

在“长照”领域，市场化、产业化呼声甚高，同时与之对垒的非营利化的呼声也很强烈。笔者认为，“长照”的社会政策选择，应该明确定位于，“长照”是一种公共服务，“长照”市场是公共服务市场，“长照”产业是公共服务产业。

纵观全球，“长照”都在从传统的个人风险的、无偿的、单纯家庭性质的个人服务，向社会风险的、有偿的、社会性的服务转变。个人不再是“长照”费用的唯一承担者，而是政府、社会与个人共同分担费用。“长照”从私领域的服务转为公领域的社会公共服务，正在成为全球各国的社会政策共识。

将“长照”明确为公共服务，首先是从全球社会的视角看，老龄社会发生如此大面积的失能失智人口照料，是任何私人市场、私人产业都无法担当的。

将“长照”明确为公共服务，跨越了“公”与“私”分立和分离的传统观念。个人不再被视为与“公”对立的“私”的代表，而是能集聚成“公”的自由个体。在这个意义上，公共服务是一种拓展了的个人服务，即提供给集合体享用的个人服务。

“长照”公共服务体系的规划设计，对于每个家庭及家庭中每个个人的生活质量都会产生重大影响，必须清楚地界定服务对象、服务内容的标准和尺度，因为这直接关系到最终的支付补偿。在“长照”需求的群体十分庞大与照护资源十分有限的矛盾下，国家的“长照”规划如何判定需求与供给能力的差距，如何选择具体的政策覆盖面以及支付形式和支付比例，是对“长照”公共服务产业能否常态运营的重大考验。

2.“长照”就地化应成为“长照”政策的基本目标

从社会政策的视角考察，“居家为基础，社区为依托，机构为支撑”以及上海、北京两地养老服务“9064”和“9073”的比例（家庭养老90%，社区日照6%和7%，机构养老4%和3%），只是一种原则表达而不是专业性的政策选择。至于何谓“基础”“依托”“支撑”，它们之间是什么关系，并不清晰。以这种模糊性原则指导各地的“长照”实践，效果自然也很模糊。尤为严重的是，一些地方不做基础数据的调查统计和分析，就照猫画虎地将本地失能失智老人占全体老年人口的比例认定为10%，还以这个数据为依据，进行机构和社区老人院床位的规划和投资，致使大量公共资源被浪费。

鉴于中国预计到2040年将进入65岁以上人口占总人口20%以上的超高龄社会，“长照”将是中国现在及至未来上亿老年人的重要福祉所在，制定一个符合中国国情、能充分调动各类主体积极参与，社会与国家共同治理的“长照”目标，势在必行。这个目标就是“长照”在地化，即在本社区内“就地老化”——让60岁到100岁、生活自理程度从高到低的老人，在晚年生活各阶段不同需求的所有服务，不出社区即可得到动态的满足。

3.“长照”筹资是否走向社会保险方向应慎重决策

“长照”筹资制度的政策选择牵涉最广也最难决策。目前，全球的选择大体趋于多元福利和社会保险两类走向。选择的难点，主要集中在筹资的制度成本和可预期的程度上。

大多数国家选择了多元筹资制度，即以财政为基础的各类“长照”补贴+现有制度调整+家庭付费+社会支持。这类政策的好处是制度成本低、政策调头快，出了新情况可随时调整和纠正，问题是不稳定，短期效应。而新设“长照”保险似乎可以一揽子解决筹资难题，不过，制度成本高，保费增长难于预期，尤其是政府一旦被绑上保险战车就难于冋头，重重难题只能抛给后代面对。

所以，尽管很多国家都想用保险解决问题，但是迄今为止，设立“长照”保险制度的国家全球不过五六个，还都是社会保险制度很成熟的国家。目前，“长照”保险的国际教训多于经验，特别是未进入深度老龄化的国家，尚有很多未知因素有待观察。而深度老龄化的发达国家，其非正式照护已占“长照”总量的80%，大部分成本不由保险支付，而主要由“长照”保险支付成本的正规机构型“长照”服务，只对准重度失能和家庭难以照护的失智老人。

说到底，“长照”与其他社会保险制度性质不同，面对的风险是不可逆的人的衰老的自然风险，是服务者对被服务者能否长期可持续服务的风险。“长照”保险费偿付的主要是人的服务成本而非设施、药品等物质耗费。无论哪种服务递送方式，“长照”服务的时间密集度都较高，需要能提供长时间、连续性优质服务的人力资源。这导致照护人力成了世界各国“长照”体系建设中的最大难题。现在，全球的高科技都在研究机器人和物联网如何部分替代人的“长照”服务，不过，无论技术如何发展，在“长照”制度中，服务的提供永远排在第一位，资金永远是保障服务得以实施的手段。

4.国家应设置专门机构整合多部门涉“长照”业务

众所周知，“长照”体系是一个多部门参与的多目标复杂系统，只就照护谈照护，所有的着力点都在照护本身上，就看不到与之相关的众多因素。打破部门分立这一制度性障碍，改革现行体制，解决例如民政与卫生部门无序竞争导致资源重复浪费等问题，建立多部门多目标在“长照”体系中共处共享的系统，是重要方略。为实现这个方略，建议设立专门机构（譬如同家“长照”服务管理局），整合跨部门行政资源和社会相关利益的代表。同时，加强全国老龄委议事协调功能和与国家“长照”专门机构的行政连接，力争达到“长照”体系的政策通过一个体系“一口进出”的目标。

组织整合中，还要注重创新。尤其要整合目前民政、卫生两大部门各自设立的养护型、医疗型甚至住宅型老年服务机构，以及社区日间照护和社区卫生服务中心将困难重重。这就需要高屋建瓴，从国家“长照”政策规划的高度，将“长照”与现行的卫生政策、社會保险和社会救助政策及其相关的社会保障制度相衔接，明确划分老年服务机构的政策分类和政策支持重点，并且重点开发国家级的统一的失能失智老年人分类分级评估标准、各类“长照”方式的质量规范、专业培训规范和服务质量监督机制等政策工具，构筑长照政策的知识生产体系。