胸腔镜联合机械通气在老年胸外伤患者并发急性呼吸窘迫综合征中的应用

， ，，， ，

[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院急救部，重庆 400038]

交通事故、跌伤和摔伤是引起老年胸外伤的主要原因。临床上常见的胸部外伤多因直接或间接的外力所致[1]，每年因交通事故造成胸外伤病死率已高达20%，仅次于心脑血管疾病，其中重症胸外伤极易导致急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)，且ARDS的病死率较高[2-3]。老年胸外伤患者容易出现ARDS的原因是老年人身体机能均衰退阶段，其身体的灵敏性和平衡性较差，当肺部受到严重创伤导致呼吸运动失常时极易出现通气功能障碍、氧弥散功能障碍、肺组织水肿等情况，降低了肺部的顺应性，最终引发ARDS。ARDS是一种以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，其治疗包括机械通气治疗与非机械通气治疗两大类。重症胸外伤以发病急、合并症多为主要特点，对患者生命安全造成极大的威胁，据资料显示临床上重症胸外伤合并ARDS的发生率呈上升趋势[2,4]。近年来微创技术发展迅速，微创电视胸腔镜(microinvasive video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在胸部疾病的诊治中应用也越来越广泛，其效果也较为理想[5-8]。由于胸外创伤发生突然，患者在受伤前大多身体健康，受伤的急剧变化使其心理受到极大冲击，导致一系列心理问题。但是在治疗胸外伤患者领域，多以探讨患者手术相关指标、肺功能、并发症为主[7-10]，极少针对患者术后心理指标进行分析。本研究在探讨VATS联合机械通气在胸外伤并发ARDS老年患者中的应用效果的同时分析患者心理变化情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年1月至2017年6月我院创伤外科收治的49例老年胸外伤并发ARDS的患者作为研究对象，其中男31例，女18例，年龄60～71岁，平均(62.3±4.6)岁。致伤原因：交通事故致胸外伤27例，摔伤18例，暴力砸伤4例。纳入标准：符合重症胸外伤的诊断标准，即多发肋骨骨折导致连枷胸、中等或中等以上气胸、严重肺挫伤、心脏大血管损伤、气管支气管断裂等，而且符合ARDS的诊断标准，即继胸外伤后出现进行性呼吸困难、呼吸频率大于等于35次/分、氧分压(PO2)小于60 mmHg且氧合指数PO2/FiO2小于等于200 mmHg、胸廓塌陷、胸X射线片显示肺部呈现片状或絮状阴影或多发肋骨骨折等。排除标准：重度颅脑损伤、创伤性休克、重度脊髓损伤、胸廓畸形、存在意识障碍、合并其他系统性疾病的患者。根据患者治疗方式不同分为对照组和观察组，对照组接受常规开胸手术联合机械通气治疗，观察组接受微创电视胸腔镜联合机械通气治疗。对照组25例，男17例，女8例；平均年龄(61.5±4.8)岁；发病时间1.5～11 h，平均发病时间(6.5±1.6)h；连枷胸13例，血气胸4例，8例肺挫伤；4例合并腹部损伤，5例合并骨盆损伤。观察组24例，男14例，女10例；平均年龄(62.7±4.3)岁；发病时间1～12 h，平均发病时间(6.5±1.9)h；连枷胸15例，血气胸5例，4例肺挫伤；5例合并腹部损伤，4例合并骨盆损伤。2组患者在年龄、性别、损伤程度、合并症情况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准及患者家属知情同意。

1.2 方法

2组患者均在发病12 h内建立人工呼吸通道，连接呼吸机，使用德国Drager呼吸机行机械通气治疗，确保患者的呼吸道畅通，行间歇正压通气，其参数设置：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率调为12～20次/分，FiO2设置为40%～80%，呼气末正压通气(PEPP)根据呼吸相PV曲线设定最优值(4～15 cmH2O)，I/E为1∶1.5，密切监测患者血气分析；此外2组患者均给予同样的术前检查。

观察组患者采用VATS联合机械通气，操作步骤如下：术前备齐VATS手术涉及的所有器材，静脉复合全麻，患者侧卧位，行双腔气管插管，进行单肺通气，胸腔镜置入患者腋中线第7或8肋间进行探查，根据胸腔镜探查的损伤部位、结合患者术前CT检查及胸片检查结果，确定操作切口，直视下对损伤部位进行止血、修补、切除、冲洗、缝合等处理(图1)。对照组患者采用传统开胸手术联合机械通气进行治疗。传统开胸手术方法：患者侧卧位，静脉复合全身麻醉，气管插管，手术以外侧切口或伤口处进胸，进胸后行大致探查了解损伤部位和情况，继而进行与VATS组相同的合理处理。

2组患者均给予同样的综合护理：①治疗前对患者进行心理安抚，连接呼吸机后帮助患者营造舒适的病房环境，随时关注患者情况，可以通过语言(鼓励、安慰的话语)或肢体动作(轻轻握住患者的手、轻抚患者额头等)增强患者勇气；若患者出现焦虑、紧张等不良情绪加重，及时通过安抚、分散注意力等方式进行引导，以使患者尽可能以积极的心态配合治疗。②密切关注患者血压、心率等生命体征情况，机械通气过程中若发现患者心率波动等不良情况，应及时予以适当处理并辅以心理疏导。③围手术期进行适当的心理护理，以缓解患者焦虑等不良的情绪，尽可能提高患者接受治疗的依从性和以最佳的状态配合护理。

a：胸腔镜视野下需切除的肺组织；b：胸腔镜下肺切除；c：胸腔镜下切除的肺组织；d：缝合

1.3 评估指标

评估分析2组患者术后切口大小、术后第5天疼痛情况、手术持续时间、术中出血量、引流时间、并发症发生率、术后住院时间；对比分析2组患者治疗前、治疗1周后肺功能指标(最大通气量MVV、用力肺活量FVC、一秒用力呼气容积FEV1)变化情况；其中疼痛情况通过数字评分法(VAS)进行评估，具体操作方法：使用一条长约10 cm的游动标尺，其中一面有10个刻度，0分为无痛感，10分为最剧烈痛感[11]。此外，通过焦虑、抑郁自评量表(SAS、SDS)评估2组患者手术前后焦虑、抑郁情况，得分越高表明焦虑、抑郁情况越严重，SAS/SDS总分100分，得分越高表明症状越严重[12]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者术中、术后相关指标结果

观察组患者术后切口大小、VAS评分、手术时间等相关手术指标明显优于对照组(P<0.05)；并且观察组术后并发症发生率明显少于对照组(χ2=4.75，P<0.05),见表1。

2.2 2组患者治疗前、治疗1周后肺功能情况

2组患者在治疗1周后肺功能情况同治疗前相比均有显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗1周后，观察组肺功能情况明显优于对照组(P<0.05),见表2。

2.3 2组患者手术前后焦虑、抑郁情况

2组患者手术前焦虑、抑郁情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后2组患者焦虑、抑郁情况较手术前有明显缓解，差异具有统计学意义(P<0.05)；手术后观察组患者焦虑、抑郁情况显著优于对照组，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 2组患者术中、术后相关指标比较

表2 2组患者治疗前、治疗1周后肺功能比较

*：与治疗前比较，P<0.05

*：与手术前比较，P<0.05

3 讨论

胸廓由胸椎、胸骨、肋骨及有关肌肉构成，胸廓的特殊构成可以保护内脏和维持正常呼吸功能，对胸外伤患者来说，常伴有其他合并伤，这对临床诊断和治疗造成了一定难度，临床上应根据患者损伤程度进行心包穿刺、心包探查、穿刺减压、气管插管、封闭伤口闭式引流等处理，特别是对老年患者而言，因骨质疏松等原因造成其胸廓由年轻时的扁圆形变为桶形、胸廓活动受限进而导致心肺功能变差、呼吸效率降低，若选用常规开胸手术，其伤口较微创手术大、患者疼痛感加重、且会因手术导致血管损伤进而出血量比微创出血量大，不利于伤口的愈合、以至于延长患者住院时间、影响患者预后等。

对于胸外伤并发ARDS患者而言，临床症状极易受胸外伤、合并症等的影响而被掩盖，为有效控制病情、降低病死率、改善患者预后，确诊后尽早建立人工气道进行机械通气，借助机械通气保持患者呼吸道通畅非常重要[13]。

VATS手术的主要优势在于无需用撑开器撑开肋骨、不会因手术损伤肋骨间血管、其创面较小[14]；本研究选择49例胸外伤并发ARDS老年患者为研究对象，其中对照组25例患者行常规开胸手术联合机械通气治疗，观察组24例患者接受VATS联合机械通气治疗，结果发现观察组患者术后切口大小、术后第5天疼痛情况、手术时间、术中出血量、引流时间、术后住院时间明显优于对照组，术后并发症率显著低于对照组；并且对患者治疗前、治疗1周后肺功能指标情况进行分析发现，治疗1周后，观察组肺功能明显优于对照组。这一结果表明VATS手术较传统开胸手术而言，获得了更为理想的预后，这与相关研究结果基本一致[15-17]。传统开胸手术并发症多、术后伤口疼痛极易导致限制性肺通气功能障碍、对患者肺功能影响较大[18-19]。临床上面对胸外伤患者，应考虑到开胸可能会导致二次创伤或提高相关并发症的发生率，同时VATS虽有诸多优点，临床上也应慎重考虑患者生命体征情况、联合伤、胸内是否存在异物等情况，合理选用手术方式。

通过SAS、SDS评估患者术前/术后焦虑、抑郁情况，这是本研究的优势所在，因为大多数研究在考虑患者心理状况的改善时均通过护理干预的形式进行[20-22]。本研究对2组接受不同形式手术的患者进行术后心理状态评估，结果发现手术后，2组患者焦虑、抑郁情况较手术前均有明显缓解，但是观察组患者焦虑、抑郁改善情况显著优于对照组，这说明本研究纳入的老年患者在接受同样综合护理的情况下，更容易接受VATS手术，可能是因为较传统开胸手术而言，术后疼痛程度轻、手术时间以及住院时间较短、肺功能的显著缓解等，更有利于观察组患者不良心理情绪的改善。

老年胸外伤患者往往因突发的意外事件所致，病情严重、压力大、思想负担也重，由于疼痛和呼吸困难，再加上对治疗费用的担忧，患者心理产生恐惧、害怕、心灰意冷等心理变化，甚至拒绝接受治疗，对其预后造成不良影响。我们不仅要积极耐心倾听患者的倾诉，了解患者担忧的问题，还要站在患者的角度思考其问题，并提出解决问题的方法，传递爱心、支持的信息给患者，疏导患者及家属的情绪消除恐惧心理，使患者积极配合治疗与护理，树立战胜疾病的信心[23]。

本研究的缺陷在于样本量偏小，术前患者SAS/SDS评分是根据患者自评所得数据，可能存在些许偏差，这些都有可能导致结果存在一定误差，在未来的研究中应尽可能避免这些因素，进一步深入研究、以获得更为精准的研究结果。

总之，较传统开胸手术而言，合理进行VATS手术有利于减少老年患者术中出血量、手术时间、术后住院时间以及降低并发症发生率，改善患者肺功能情况；并且患者术后焦虑、抑郁情绪的改善效果优于传统开胸手术，对患者的预后起到了积极的作用，可以在临床上甄别使用。

[参考文献]

[1] 程 鑫,孙晶晶,杨小光,等.电视胸腔镜辅助下的胸部外伤手术治疗研究[J].中外医疗,2015,34(1):81-82.doi:10.3969/j.issn.1674-0742.2015.01.038.

[2] 黎代强,李 宁,刘 健,等.严重重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征66例临床诊治分析[J].海南医学,2014,25(24):3685-3686.doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1434.

[3] Chou YP,Kuo LC,Soo KM,et al.The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma[J].Eur J Cardiothorac Surg,2014,46(1):107-111.doi:10.1093/ejcts/ezt523.

[4] 陈耀武.重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的高危因素分析[J].中外医疗,2013,32(4):109-110.doi:10.3969/j.issn.1674-0742.2013.04.071.

[5] 宫心明,李志强,韩孔启.微创电视胸腔镜手术临床应用[J].医学综述,2013,19(7):1315-1317.doi:10.3969/j.issn.1006-2084.2013.07.058.

[6] 徐宝宁,宋成洋,邹孔军,等.电视胸腔镜辅助微创切口肺癌根治术治疗非小细胞肺癌的临床效果[J].山东医药,2015,55(37):4-6.doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.002.

[7] 李 杰,王明松,赵 华,等.胸腔镜辅助下对重度胸部创伤病人治疗效果的分析[J].临床肺科杂志,2015,20(8):1401-1403.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2015.08.014.

[8] 王 通,宋金涛,闫天生,等.电视胸腔镜辅助肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折合并血气胸[J].中国微创外科杂志,2016,16(3):245-248.doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.014.

[9] 宋云峰,郑雪梅,王 炎.胸外伤采用电视胸腔镜治疗的临床疗效研究[J].中国保健营养,2017,27(31):88-89.doi:10.3969/j.issn.1004-7484.2017.31.111.

[10] 郭剑波,王 溪,余方宇,等.创伤性连枷胸患者电视胸腔镜辅助和传统开胸手术内固定的临床疗效比较[J].中国医药,2014,9(11):1670-1672.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2014.11.028.

[11] Martins PC,Couto TE,Gama AC.Auditory-perceptual evaluation of the degree of vocal deviation: correlation between the Visual Analogue Scale and Numerical Scale[J].Codas,2015 ,27(3):279-284.doi:10.1590/2317-1782/20152014167.

[12] 孙振晓,刘化学,焦林瑛,等.医院焦虑抑郁量表的信度及效度研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2017,11(2):198-201.doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2017.02.005.

[13] 陈兰平,施东辉,邓义军,等.重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征行机械通气26例疗效观察[J].交通医学,2012,26(5):437-438.doi:10.3969/j.issn.1006-2440.2012.05.012.

[14] 李 涛,杜 可,王立全,等.开胸手术与胸腔镜手术在治疗创伤性血气胸中的价值比较[J].中国急救医学,2015,35(z2):295-296.doi:10.3969/j.issn.1002-1949.2015.z2.188.

[15] Patil CB,Dixit R,Gupta R,et al.Thoracoscopic evaluation of 129 cases having undiagnosed exudative pleural effusions[J].Lung India,2016,33(5):502-506.doi:10.4103/0970-2113.188969.

[16] Depypere L,Coosemans W,Nafteux P,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery and open chest surgery in esophageal cancer treatment: present and future[J].J Vis Surg,2017,3(7):30-49.doi:10.21037/jovs.2017.01.02.

[17] Qi Y.Clinical study on VATS combined mechanical ventilation treatment of ARDS secondary to severe chest trauma[J].Exp Ther Med,2016,12(2):1034-1038.doi:10.3892/etm.2016.3355.

[18] 张 恒,钱如林,赵 松,等.电视胸腔镜与传统开胸手术治疗外伤性血气胸的效果比较[J].中华实验外科杂志,2015,32(1):182-184.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-9030.2015.01.068.

[19] 陈伟坚,李庆禄.电视胸腔镜手术与传统开胸手术在肺部疾病治疗的临床比较[J].中国医药导报,2013,10(31):4-6.

[20] 曹 欣.心理护理对外伤性胸腰椎骨折患者焦虑抑郁情绪的影响[J].医学信息,2016,29(28):202-203.doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2016.28.157.

[21] 王小慢,谢 方,秦炳彩,等.综合护理干预对胸外科手术患者焦虑、抑郁情绪的影响[J].中国继续医学教育,2016,8(18):217-218.doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.145.

[22] 罗 帆.综合护理干预对胸外科手术患者焦虑情绪的影响[J].医学信息,2016,29(23):165.doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2016.23.121.

[23] 何 梅,赵 霞,许 华.心理护理在胸外科重症患者中的应用效果及其可行性分析[J].吉林医学,2015,36(17):3920-3921.doi:10.3969/j.issn.1004-0412.2015.17.111.