自体富血小板血浆凝胶联合皮瓣移植修复对难愈性创面的治疗效果

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(冀中能源邢台矿业集团总医院骨三科，河北 邢台 054000)

随着交通伤的日益增多，创伤所造成的严重骨折、骨外露等往往不能在预期的时间内良好地愈合，成为难愈性创面，给伤者带来痛苦。目前针对难愈性创面的治疗往往是全面而系统的，其中创面修复质量高、复发率低的手术疗法仍然是目前所依赖的主要治疗手段[1-3]。单纯的皮瓣手术治疗存在存活率低、操作复杂、风险高并且具有特定的适应证等缺点，对于伤情较重的患者来说往往难以承受[4-5]。富血小板凝胶(platelet-rich plasma，PRP)是由自身血液离心后获得的富含血小板的高浓度血浆。含有多种生长因子，包括血小板源性生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)、转化生长因子-β(TGF-β)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF)等，能够促进组织再生，加速创伤组织愈合和骨的再生。而且PRP无免疫排斥、制作简单、对机体损伤小，所含生长因子的比例接近人体，能够使其发挥最大的协同作用，增加后期手术的成功率[6-8]。本研究通过分析难愈性骨外伤患者应用PRP治疗后的伤口愈合速度及后期皮瓣手术的存活状况评价PRP治疗难愈性创面的效果，以期为临床治疗探索新的可靠的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年4月至2017年2月于我院进行治疗的60例难愈性骨外伤患者为研究对象，其中男45例，女15例；年龄为1～65岁，平均(35.2±14.3)岁。纳入标准：经8周正规治疗未愈合或无愈合趋势的骨外伤患者。选取已于2016年4月前出院的60例难愈性骨外伤患者为对照组，其中男48例，女12例；年龄为1～65岁，平均(35.1±13.9)岁。其纳入标准：①伤情较复杂的难愈性创面，经正规治疗8周后未愈合或无愈合趋势；②治疗中未应用富血小板凝胶而直接进行皮瓣或肌瓣的移植。本研究回顾性分析对照组病例资料，整理收集伤者创面愈合时间、伤口炎症状况、后期皮肌瓣成活状况等信息，以期与治疗组进行比较分析。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署同意书。

1.2 凝胶制备方法

采用离心机手工分离法制备PRP凝胶。取患者外周静脉血20 mL，加入抗凝剂抗凝。采集抗凝血后,室温离心8 min，使全血分为3层，红细胞层(下层),血浆上清液(上层)和中间的PDGF层，根据经验去除红细胞层和无细胞成分的上清血浆，收集富血小板血浆，加入10%的CaCl2溶液，使收集的富血小板血浆产生不稳定的凝胶(图1)。

1.3 皮瓣移植

股前外侧皮瓣移植修复小腿、踝部以及足部创面。在髂前上棘与髌骨外缘连线的终点处进行多普勒血流仪检查，测出旋股外侧动脉降支发出的第1肌皮动脉穿出皮肤的位置，此点应在设计皮瓣时使其位于皮瓣的上1/3部中央处，然后以髂髌线为轴，取大小合适的皮瓣，沿着皮瓣的内侧缘切开至深筋膜，在阔肌膜的深面处找到股直肌与股外侧肌的间隙，行钝性分离，寻找旋股外侧动脉的降支。寻找分离外侧发出的分支、肌间隙皮支，肌皮穿支应追踪至股外侧肌点处。设计分叶型股前外侧穿支皮瓣，并移植至受区，行动脉吻合或直接缝合。

a:取患者外周静脉血;b:静脉血加入抗凝剂抗凝;c:凝血后室温离心;d:离心使静脉血分层

1.4 创面处理

观察组所有患者在入院时均清创，去除腐皮、异物，刮净分泌物、坏死组织，用双氧水、生理盐水交替冲洗，冲洗干净蘸干后将PRP凝胶贴于创面，每隔3 d更换1次。创面用10层无菌纱布覆盖，每日更换外敷料，待创缘组织生长良好后进行皮瓣或肌瓣移植，观察皮瓣或肌瓣成活状况。对照组采用传统方式处理创面。

1.5 观察指标

观察内容：①敷料的渗液及创周炎症情况，统计1周内纱布渗湿层数，观察是否存在红肿热痛等创周炎症反应；②换药次数；③皮瓣或肌瓣成活状况以及创面平均愈合时间。分别于手术后第11、14、17天观察创面愈合状况。观察结果由2名或以上主治医生判断。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 1周内敷料更换情况及创面平均愈合时间

观察组1周内纱布渗湿层数、换药次数及单独更换内层纱布次数均少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗过程中观察组平均愈合时间少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别 渗湿纱布(层)换药次数(次)内层纱布更换(次)愈合时间(d)观察组20.5±1.67.1±1.02.2±0.525±2对照组23.3±6.19.3±1.45.4±1.343±5t -3.439 -9.905 -17.796 -25.891 P 0.0010.0000.0000.000

2.2 治疗2周后创周炎症反应阳性率以及皮肌瓣成活率比较

治疗2周后，观察组出现炎症反应低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。整个治疗过程中，观察组共有55例手术成功，皮肌瓣生长良好，皮肌瓣存活数多于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 创周炎性反应情况的比较[n=60，例(%)]

2.3 创面平均愈合率的重复方差分析

观察组与对照组创面的平均愈合率在重复观察的第11天、第14天及第17天均呈现上升趋势，但观察组上升幅度明显高于对照组。同组内部各时间段比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。从各个时间段来看，观察组创面的平均愈合率高于对照组，同一时间段2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗过程中是否应用PRP与治疗时间之间存在交互作用，差异具有统计学意义(t=3.22，P=0.000,P<0.05)，见表3、图2。

表3 各时间段创面平均愈合率的重复性方差分析±s,n=60,%)

图2 创面平均愈合率变化

2.4 典型病例

患者，男，36岁，车祸致伤，右下肢毁损，失血性休克，急诊行开放性截肢，术后10 d伤口液化、感染。入院时可见创面污染、发黑、坏死组织较多(图3a)。经清创消毒去除坏死的组织后，应用PRP贴敷于创面，每3 d换药1次，持续2周后，创面湿润，肉芽组织生长，周围炎症反应较轻(图3b)。应用PRP贴敷创面，每3 d换药1次，持续6周后创面肉芽组织生长良好，缺损部位已基本修复，创周炎症反应较轻(图3c)。

a:创面未经处理，可见污染坏死组织较多;b:清创后，创面新鲜，炎症反应较轻;c:经PRP治疗后，创面组织生长良好，基本愈合

3 讨论

难愈性创面又称难治性创面，目前对这一概念尚无统一定义，一般认为是各种原因引起的，经过正规治疗8周以上未愈合或没有愈合趋势的创面，包括创伤、烧烫伤等外伤性创面、压疮、血管或淋巴源性溃疡创面等。创面的愈合是一个涉及组织再生与修复的复杂的病理生理过程。无污染、范围小、表浅的创面可以通过机体自身的调节加以修复痊愈，而范围大、有污染、裸露组织较多的复杂性创面则需要全面系统的干预治疗[9-11]。目前针对复杂的难愈性创面主要采用清创消毒后皮肌瓣手术移植的方式进行治疗。手术治疗修复质量高、创面复发率低，是目前治疗的首选方式[12-14]。然而手术治疗具有一定的适应证，例如伴有血运不良的深部组织外露的创面；创面清洁且血运良好的肉芽组织创面，但由于面积较大，保守的换药治疗疗程较长；由于糖尿病溃疡、血管淋巴性溃疡等基础疾病造成的直接或间接的慢性创面。对于伤情危重者并不适用。同时需要自身组织进行创面修复，会造成大的创伤且产生功能和外观的损伤。术后创面的长期换药与多次修复也会给患者带来沉重的负担。

富血小板血浆是一种富含血小板衍生生长因子、表皮生长因子以及血管内皮生长因子等各种生长因子与蛋白质的高血小板浓度血浆制品，由全血离心后获得。PRP来源于自体，贴敷创面后无免疫排斥反应。PRP能够释放多种生长因子，研究已证实生长因子可以刺激组织增殖、分化及基质的合成分泌，使正常愈合过程加快[15-17]。除此之外，PRP也能够促进凝血，缓解患者的疼痛，发挥抗炎作用，抑制创面微生物生长，为手术移植提供良好的环境，大大提高手术的成功率，是一种非常有应用前景的治疗慢性难愈性创面的治疗方式[18-20]。

本研究对比了观察组与对照组换药次数、创面炎症阳性率、手术后皮肌瓣成活状况与创面平均愈合时间之间的差异，结果表明使用PRP治疗的观察组创面炎症反应轻于对照组，说明PRP具有抗炎、抑制微生物生长的作用。观察组创面生长状况、愈合速度以及皮肌瓣移植成活率明显优于未使用PRP治疗的对照组，说明PRP能够促进创面骨组织等软组织的再生与修复，增加皮肌瓣的成活率从而显著增快创面愈合速度。PRP之所以能够加快创面愈合速度，原因可能在于：①PRP其含有大量的生长因子，包括血管生长因子、表皮细胞生长因子、血小板源性生长因子等，而PDGF可以促进成纤维细胞的增殖分化，有助于创面组织的重塑；EGF能促进内皮细胞向创面的迁移；VEGF可刺激血管增生，有助于创面血管重建。已有研究证实生长因子能够诱导新生血管形成，为骨组织再生提供合适的微环境[21-22]，能促进细胞增殖、调节细胞分化[23-24]，促进软骨和骨基质形成，这些分子之间的相互调控、作用促进了组织的再生与修复。且PRP中生长因子的浓度与正常人体相近，应用后能够发挥最大的协同作用。②PRP中具有更高浓度的血小板，血小板激活后具有趋化作用，促进中性粒细胞和单核细胞产生活性氧代谢产物，有助于抗感染，而且，有研究发现血小板具有诱导释放一种血小板杀菌肽的小分子物质，在抗微生物免疫防御中也具有良好的作用。因此PRP具有抗炎、抑制感染的作用，为皮肌瓣的成活提供了良好的环境。

综上所述，PRP能够加快创面愈合速度，增加皮肌瓣的成活率。PRP联合皮瓣移植对于慢性难愈性创面的治疗具有一定的临床应用价值。

然而，本研究并未探讨PRP所含生长因子的调控机制，存在一定的不足。因此应当在分子水平上进一步研究分析PRP的作用机制。分子水平的治疗具有广阔的发展前景，也是研究的热点，随着上述问题的解决，PRP将广泛应用于临床治疗。

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