加味海桐皮汤联合塞来昔布治疗急性期肩袖钙化性肌腱炎的临床观察*

汪树林 沈计荣 姚 晨 高润子 薛 鹏 于恒恒

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

肩袖钙化性肌腱炎是引起肩关节疼痛及活动受限的常见原因之一，目前主要的治疗方法为保守治疗与手术治疗。该疾病急性发作时，患者肩关节疼痛剧烈，以夜间痛为主，肩关节活动明显受限，此时手术治疗虽可以根治疾病，但费用较高，而且因存在创伤，患者一时难以接受。近年来，江苏省中医院骨伤科积极发挥中药的作用，采用加味海桐皮汤联合塞来昔布治疗该疾病，取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：摄肩关节正位片及冈上肌出口位片、或肩关节B超明确钙化病灶；急性起病，病程2周之内［1]；肩关节疼痛剧烈，肩关节活动受限；患者知情，并签署知情同意书。排除标准：肩关节存在其他疾病，如冻结肩、肩袖损伤、关节盂唇上部从前到后的损伤（SLAP）者；患肩近期行注射等有创操作者；患肩皮肤水泡、缺损等者；有严重消化道溃疡及消化道出血病史者；明确有磺胺类药物过敏史者；妊娠期及哺乳期妇女；有严重的心、肺、血液等原发性疾病者；患者因精神因素、智力等依从性较差者；半年内参加其他药物试验者。剔除标准：试验过程中未按照要求进行治疗及随访者；因自身原因无法继续进行治疗者；患者在治疗中参加过其他试验，或服用药物，经判断影响本次试验者；随访过程中依从性不佳，失访或不接受随访者。

1.2 临床资料 选取2015年6月至2017年6月江苏省中医院骨伤科门诊肩袖钙化性肌腱炎患者76例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组各38例。治疗组男性 4例，女性 34例；年龄（49.72±7.39）岁；加州大学肩关节评分（UCLA）（12.78±4.72）分。 对照组男性6例，女性 32 例；年龄（47.56±9.51）岁；UCLA 评分（10.61±3.11）分。两组患者资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组服用塞来昔布（辉瑞公司）200 mg，口服，每日2次；治疗组在对照组基础上同时使用加味海桐皮汤热敷患肩，并且用其温热的药渣热熨。加味海桐皮汤：海桐皮30 g，透骨草20 g，乳香6 g，没药 6 g，当归 15 g，防风 9 g，红花 9 g，川芍 15 g，威灵仙 9 g，川椒 9 g，白芷 9 g，甘草 9 g，白附子 20 g，艾草100 g。加水约2000mL，武火急沸后，转为文火，煎煮20min，之后再加水500mL，再次煎煮 15～20 min，倒出药汁，纱布充分浸泡药汁，药渣用厚纱布包扎，待温度适宜后，先用中药湿纱布热敷患肩，后用药渣热熨患肩，每日2次。两组的疗程为4周。治疗开始后若出现局部或全身皮疹、水泡等过敏反应及心悸、胸闷等不适，及时停止治疗，并对相关不适进行针对性治疗，并详细记录。

1.4 观察指标 1）随访并记录治疗后第1周、治疗第2周、治疗第3周及治疗后4周的肩关节UCLA评分，并根据治疗后4周的UCLA评分统计优良率。2）肩关节UCLA评分系统：此评分系统由疼痛、肩关节功能、向前屈曲活动度、前屈力量及患者满意度构成，总分为35分，33～35分为优，29～32分为良，小于 29分为差。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件分析。计量数据以（±s）表示，对数据进行正态性检验，若符合，则使用相应的t检验；若不符合正态分布，则使用相应的非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后各阶段肩关节UCLA疼痛评分及UCLA功能评分比较 见表1。两组治疗后肩关节UCLA疼痛评分、功能评分均较治疗前增高（P＜0.05），治疗组治疗后2周、3周、4周UCLA疼痛评分、功能评分均高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗后肩关节UCLA疼痛评分及功能评分比较（分，±s）

表1 两组治疗后肩关节UCLA疼痛评分及功能评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05。下同。

UCLA疼痛评分 功能评分4.38±0.22 4.65±0.42 5.63±0.44* 5.81±0.14*7.33±0.32*△ 7.33±0.40*△治疗后 3周 8.41±0.19*△ 8.63±0.29*△治疗后 4周 9.55±0.55*△ 9.87±0.34*△对照组 治疗前 4.31±0.21 4.61±0.39（n＝38） 治疗后 1 周 5.23±0.36* 5.43±0.46*治疗后 2 周 6.28±0.18* 6.28±0.17*治疗后 3 周 7.37±0.25* 7.78±0.24*治疗后 4 周 8.62±0.34* 8.82±0.46*组 别 时 间治疗组 治疗前（n＝38） 治疗后 1周治疗后2周

2.2 两组治疗后各阶段肩关节UCLA向前屈曲活动度、前屈力量评分比较 见表2。两组治疗后肩关节UCLA向前屈曲活动度、前屈力量评分均较治疗前增高（P＜0.05），治疗组治疗后2周、3周、4周UCLA 向前屈曲活动度、前屈力量评分均高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗后肩关节UCLA向前屈曲活动度、前屈力量评分比较（±s）

表2 两组治疗后肩关节UCLA向前屈曲活动度、前屈力量评分比较（±s）

UCLA向前屈曲活动度 前屈力量评分（分）1.28±0.33 2.17±0.12 2.37±0.47* 3.03±0.24*3.54±0.26*△ 3.88±0.42*△治疗后 3周 4.03±0.25*△ 4.33±0.17*△治疗后 4周 4.55±0.15*△ 4.75±0.17*△对照组 治疗前 1.24±0.31 2.13±0.19（n＝38） 治疗后 1 周 1.93±0.43* 2.83±0.46*治疗后 2 周 2.48±0.21* 3.04±0.16*治疗后 3 周 2.87±0.57* 3.47±0.14*治疗后 4 周 3.62±0.41* 3.92±0.16*组 别 时 间治疗组 治疗前（n＝38） 治疗后 1 周治疗后2周

2.3 两组治疗前后优良率比较 按照治疗后4周随访时UCLA评分评价疗效。治疗组：优11例，良17例，差10例，优良率为73.68%；对照组：优7例，良14例；差17例，优良率为55.26%。治疗组优良率高于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

肩袖钙化性肌腱炎发病率为2.7%～22%［2-3]。该疾病按照钙化病灶的形成，通常有3期：形成期、钙盐沉积期期与吸收期，前两期患者多表现为无痛或间歇疼痛，在钙化病灶的吸收期，巨噬细胞及多核细胞介导炎性反应，表现为持续、剧烈的疼痛［3-4]，此时多可运用物理治疗、或 NSAID 药物来缓解疼痛［2，5]。 但是，根据我院的经验，治疗效果并不确切。因此，目前大多学者建议在B超引导下穿刺治疗，或直接关节镜下将钙化病灶清除［6-8]。我们认为，钙化病灶可以自行吸收，有自愈的可能，因此，该疾病可以先予以保守治疗，若效果不显，再行手术或穿刺治疗。

冈上肌钙化性肌腱炎属于中医学“肩痹”的范畴。《针灸资生经》中便有描述。现代的中医认为，肩痹多由感受外邪、痰瘀气滞及正气亏虚有关［9]，因此，我院结合其病因病机，将方剂海桐皮汤用于该疾病。海桐皮汤是《医宗金鉴》中的外用经典方剂，具有温经散寒祛湿、行气活络止痛之效［10]。本方中的君药海桐皮具有祛风湿通络的作用，与臣药透骨草、威灵仙、防风、川椒、白芷共行温通经脉、祛风散寒、活血止痛的作用；佐药川芎、当归、红花、乳香、没药更添行气活血、祛瘀止痛之力，甘草调和诸药，方中诸药相配，共达祛风除湿、行气活血、散瘀止痛的作用。

《内经》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”。历来医家亦将之视为宗旨。对于该疾病，实有不同。通过研究该疾病的病程，我们可知道，钙化病灶的吸收期是疼痛最明显的时候，因此我们认为，外邪可能仅仅是引发急性疼痛的起始因素，其根本的病因在于痰瘀之邪。《内经》中有云“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始白……男子五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上”，而该疾病最常发生在 30～50 岁［1，11]，说明该疾病与人体脏腑的功能有关。所谓脾为后天之本，人体渐衰时，脾之功能亦衰竭，而脾又为生痰之源，痰邪渐积，阻滞三焦，三焦经行于肩部，肩部气机被阻，气血不畅，渐而生瘀，痰瘀互结，引发本病，加之外邪等因素，使“肩痹”急性发作。因此，在海桐皮汤的基础上，考虑到“痰邪”的因素，加用散结止痛祛痰的白附子20 g，更添艾叶100 g温化痰饮，散寒温经，白附子与艾叶两者使得原方海桐皮汤温化、祛瘀力量更强。现代研究表明，艾叶与白附子均有明显抗炎、镇痛作用［12-13]。本次研究，我们将加味海桐皮汤以热敷及热熨的方式使用，因为热敷与热熨可使肩关节毛孔腠理张开，汤剂中的药力更容易透过三角肌，直达肩袖。现代研究认为，中药热熨不仅可使药物有效成分透皮吸收，迅速提高局部血药浓度，而且还可通过血液循环改善机体内环境，整体改善患者体质，稳定疗效［14-15]。

本次研究表明，治疗后1周、2周、3周及4周，治疗组患者肩关节UCLA评分均高于对照组，患者夜间疼痛亦有明显好转，说明使用加味海桐皮汤可加强肩袖钙化性肌腱炎保守治疗的效果。除此之外，本次研究中，治疗组未见过敏、皮损等不良反应，提示加味海桐皮汤联合塞来昔布的方式安全性良好。

下一步的研究，可以延长随访的时间，观察长期疗效。其次，可研究该治疗方式是否有助于钙化病灶的吸收，从而有效阻止疾病的复发。

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