自由体位联合分娩减痛法在自然分娩初产妇中的临床应用

陶洁静，朱秀梅，邵亦琦

(温州市人民医院产科，浙江 温州 325000)

剖宫产以往是用于结束高危妊娠以及难产的分娩方式，与自然分娩相比，其具有一定的近期和远期并发症的风险，产妇的受益性远低于阴道分娩[1]。仰卧位进行分娩是目前临床自然分娩中最常用的体位，但长时间的仰卧位易使腹部血管受压而减少子宫胎盘血供。自由体位是指在产程中采取卧、走、坐、立、跪、趴蹲等姿势，选择自己感到舒适，并能缓解痛疼或不适的体位，而不是固定于某种特定体位[2]。近几年，有学者报道，自由体位分娩对于自然分娩有一定的益处，甚至优于仰卧位分娩，世界卫生组织在2006年的分娩指导原则中已倡导产时自由体位[3]，但目前对于自由体位分娩联合分娩减痛法的临床应用不多，本研究分析了自由体位联合分娩减痛法在自然分娩初产妇中的临床应用价值及安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2016年11月至2017年12月在温州市人民医院产科自然分娩的200例初产妇的临床资料。根据分娩方式不同分成观察组(自由体位联合分娩减痛法)和对照组(分娩减痛法)两组，每组100例。详细记录产妇的身体质量指数(body mass index，BMI)、孕次、产次、分娩史等一般资料。入选标准：①年龄20～35岁的初产妇，自然受孕，单胎、头位；②孕周为37～42周；③无妊娠并发症及合并症；④自然临产，符合阴道试产的条件；⑤无子宫手术史，无骨盆发育异常；⑥无羊水过多或过少，无胎儿畸形。排除标准：①巨大儿或妊娠期合并高血压、糖尿病等疾病；②具有早产指征者；③丧失理解能力及必要沟通能力的患者；④存在重要脏器功能严重缺失现象的患者；⑤无法下床活动的患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意此次研究并签署相关知情同意书者。

1.2研究方法

对照组：分娩减痛法。①产前：给产妇详细介绍产科人员与环境情况，演示分娩过程，讲解疼痛出现的原因与注意事项；②教授呼吸放松训练，如胸式呼吸及哈气运动等；③产程引导：第一产程指导产妇进行胸式呼吸，并逐渐转变为浅慢加速式呼吸，第二产程采用闭气用力运动，第三产程胎儿着冠则引导产妇采用吹蜡烛或哈气运动。全程宫缩间歇提倡产妇通过神经肌肉控制运动法放松全身肌肉，以便维持体力。

观察组：自由体位分娩联合分娩减痛法。①从第一产程开始就引导产妇采用自由体位分娩，在产妇自觉舒适的情况下引导其展开自由姿态活动，可借助坐式马桶或分娩瑜伽球等的帮助及支持，充分遵循主观感觉及意愿自行选取体位，如坐、摇摆、蹲等，直至产妇宫口全开；②入待产室后，让产妇继续自由选取舒适体位，并提供必要的辅助工具，给产妇宫缩用力时提供全方位支撑；③阴道口见胎头时，产妇回产床，并引导其采用半卧位姿势或者侧卧位生产直至胎儿娩出。

1.3观察指标

①两组产妇的产程时间(包括第一产程、第二产程、第三产程)及产后出血量；②分娩方式：包括阴道分娩、产钳助产、中转剖宫产等；③会阴侧切及会阴裂伤程度；④产后产妇自觉疼痛水平：采用口诉分级评分法(verbal rating scales，VRS)进行评定,无痛或稍微感到不适为0级，可耐受轻微痛感为1级，明显痛感且伴呼吸急促为2级，不耐受强烈疼痛且伴大叫大喊为3级；⑤新生儿体重、Apgar评分及有无并发症。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组产妇一般资料比较

两组产妇的年龄、临产时BMI、孕周、孕次、产次、自然流产史比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

项目观察组(n=100)对照组(n=100)t/χ2P年龄(岁)28.67±6.5329.14±7.220.4120.684临产时BMI(kg/m2)28.43±3.1227.22±2.940.4710.643分娩孕周(w)39.73±1.2239.45±1.131.8430.073孕次3.89±0.973.45±0.890.3250.886产次1.02±0.651.01±0.370.1980.903自然流产史27(27.00)32(32.00)0.6010.438

2.2两组产妇分娩结局资料比较

观察组产妇的总产程、各产程时间、产后出血量和疼痛评分均明显低于对照组(均P<0.05)，且中转剖宫产率、会阴侧切、会阴Ⅱ度撕裂发生率均显著低于对照组(均P<0.05)，见表2。

项目观察组(n=100)对照组(n=100)t/χ2P总产程(h)7.86±1.8411.25±2.3411.390.000第一产程(h)5.42±1.759.61±2.2314.780.000第二产程(h)0.97±0.131.92±0.3326.780.000第三产程(min)8.04±1.5612.74±2.6715.200.000产后出血量(mL)189.7±97.7276.9±124.55.5100.009分娩方式4.3480.037 阴道分娩92(92.00)88(88.00) 中转剖宫产8(8.00)12(12.00)会阴侧切31(31.00)47(57.00)5.3800.020会阴撕裂 Ⅰ度15(15.00)19(19.00)0.5670.451 Ⅱ度12(12.00)4(4.00)4.3480.037 Ⅲ度02(2.00)-0.155▲疼痛评分(分)4.02±1.637.33±1.4815.030.000

注：▲为Fisher确切概率法检验。

2.3两组新生儿结局比较

观察组新生儿Apgar评分显著高于对照组(P<0.05)，总不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

项目观察组(n=100)对照组(n=100)t/χ2P新生儿体重(g)3 409.23±120.353 697.66±136.450.4460.521Apgar评分(分)9.48±2.477.52±1.736.5000.000不良反应4(4.00)17(17.00)5.2070.022 新生儿颅内出血01(1.00) 新生儿吸入综合征1(1.00)3(3.00) 感染1(1.00)3(3.00) 新生儿窒息2(2.00)6(6.00)

3讨论

3.1产妇分娩方式的选择

自然分娩是产科中的主要分娩方式，其不但有利于胎儿的身体健康及生长发育，而且对母亲的伤害小，有利于产妇快速恢复身体健康，被广大产科工作者及产妇所提倡。但初产妇由于无生产经验，对生产过程易出现焦虑及恐惧等心理，加之传统卧位待产及接产方式导致产程时间延长，产妇极易出现体位性低血压症状及眩晕现象，对产妇及胎儿均十分不利。分娩过程中，如果长时间平卧位，由于胎背重力作用，不利于胎背转至母体前方，易造成持续性枕后位或枕横位，可导致继发性宫缩乏力，使产程延长，甚至发生胎儿窘迫。因此，分娩期间舒适体位的选择对新生儿及产妇均有着十分重要的影响作用，若产妇不良情绪未能得到及时缓解，致使分娩困难，有时甚至需转行剖宫产等干预手段。除此之外，分娩期间产妇都会出现疼痛感，因个人耐受能力及体质等因素导致疼痛程度各不相同，此疼痛感会间接牵拉子宫，导致子宫血管会出现暂时堵塞现象，子宫缺血缺氧不利于胎儿的健康生产[4]。

3.2自由体位分娩联合分娩减痛法对产妇的影响

自由体位分娩主要是指分娩期间产妇根据主体感觉选择舒适体位，如走、坐、卧等姿势，帮助胎儿头部压迫宫颈，促进宫口扩张，进而达到缩短产程的目的。据报道，自由体位分娩能降低产后出血量及会阴侧切率[5]。分娩减痛法即通过分娩冥想，呼吸减痛，热敷，穴位按摩，导乐分娩镇痛仪器等，帮助产妇自身分娩具有镇痛作用的物质，其可有效阻断子宫体及子宫底的中枢神经中关于神经疼痛信息的传导通路，降低产妇疼痛感，是目前临床上减少剖宫产提高自然分娩的最有效及最安全的方法，也是目前产科中自然分娩镇痛的一种新手段。

本研究结果显示，观察组产妇的总产程、各产程时间、产后出血量和疼痛评分均明显低于对照组(P<0.05)，且中转剖宫产率、会阴侧切、会阴Ⅱ度撕裂发生率均显著低于对照组(P<0.05)，说明自由体位分娩联合分娩减痛法促使产妇在生产过程中完全放松，缩短产程，提高阴道分娩率，并降低会阴侧切及会阴Ⅱ度撕裂发生率。此外，本研究结果还发现，观察组新生儿Apgar评分显著高于对照组(P<0.05)，总不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)，提示自由体位分娩联合分娩减痛法产妇妊娠结局较好。自由体位能够减轻腹部主动脉受到的子宫压迫，保证了子宫内正常的血液供应，有效防止产妇生产时过多消耗体力造成子宫收缩乏力，保持胎儿下降的节奏，并使阴道和会阴能够完全扩张，故可减少新生儿窒息、吸入综合征和颅内出血等并发症的发生。肖青青等[6]的荟萃分析显示，与常规卧位分娩相比，初产妇产程中采用自由体位分娩可缩短总产程时间，提高自然分娩率，降低剖宫产率，减少产后出血、软产道损伤，降低新生儿窒息和颅内出血的发生率，并且不会增加新生儿吸入综合征的风险。

近年来许多研究都证实产时自由体位可加快产程进展，促进自然分娩[7-8]。产时产妇自由选择最佳体位、交换体位，能够缓解漫长的产程等待的烦躁情绪，确保其身心放松，情绪稳定，有利于顺利分娩；而且自由体位，特别是第二产程中的自由体位，能够解除产妇双下肢的强制弯曲，避免腰骶部受到的压迫，减轻疼痛或不适感，保持子宫收缩力量，减轻分娩时的痛苦[9]。

总之，自由体位分娩结合分娩减痛法不但可以有效缓解产妇的疼痛感，消除其焦虑及恐惧清除，而且可以大大减少产程时间、出血量及产后会阴裂伤发生率，对产妇及新生儿的身体健康十分有利，值得推广。

[参考文献]

[1]Xu H,Ding Y,Ma Y,etal.Cesarean section and risk of postpartum depression: a meta-analysis[J].J Psychosom Res,2017,97:118-126.

[2]邓杏燕.自由体位分娩对于促进产妇自然分娩的效果应用分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2016,37(28):3594-3595.

[3]WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee.Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice[M].3rd ed.Geneva:World Health Organization,2015.

[4]Charoenboon C,Srisupundit K,Tongsong T.Rise in cesarean section rate over a 20-year period in a public sector hospital in northern Thailand[J].Arch Gynecol Obstet,2013,287(1):47-52.

[5]黄卓华,卢荔婕,胡顺平,等. 自由体位在产程中的实施及分娩效果[J]. 广东医学,2016,37(15):2313-2314.

[6]肖青青,高静,李幸,等.自由体位分娩对母婴分娩结局影响的Meta分析[J]. 国际妇产科学杂志,2017,44(5):552-559,564.

[7]Evangelista W L,de Fátima Tinoco I,de Souza A P,etal.Postural analysis of workers in a typical meat processing company in Brazil[J].Work,2012,41(Suppl 1):5392-5394.

[8]刘小非,王剑鹰,王莎莎,等. 无痛分娩中自由体位对母儿的影响[J]. 中国妇幼健康研究,2015,26(6):1218-1219.

[9]Gizzo S,Di Gangi S,Noventa M,etal.Women’s choice of positions during labour: return to the past or a modern way to give birth? A cohort study in Italy[J].Biomed Res Int,2014,2014:638093.