胰岛素治疗GDM对妊娠结局的改善及最佳干预时间研究

王仙玉，徐丽丽，任朝翔

(1.东阳市人民医院妇产科；2.检验科，浙江 金华 322100)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期发生的葡萄糖耐量异常，GDM可进一步诱发和加重孕妇内分泌代谢紊乱，并导致流产、胎儿窘迫、新生儿窒息等严重不良妊娠结局[1]。因而如何管理GDM，改善妊娠结局一直是临床关注重点。胰岛素是糖尿病的常规治疗方案，但胰岛素干预可能造成胰岛素依赖，目前临床对GDM患者胰岛素干预效果及干预时间仍存在争议[2]。本研究纳入90例GDM患者作为研究对象，探讨胰岛素治疗的效果及其适合的治疗时间，为临床提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选择东阳市人民医院2016年6月至2017年9月收治的90例GDM患者为研究对象，按照治疗方法不同分为两组，42例患者在<28孕周确诊并治疗，设为观察组，48例患者在≥28孕周确诊并治疗，设为对照组，记录两组孕妇的年龄、身高、体重、身体质量指数(body mass index，BMI)，孕次、产次等基本信息，对两组患者的临床资料进行回顾性分析。GDM符合最新诊断标准[3]：空腹血糖、服糖后1小时、2小时血糖分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，其中任何1项或以上达到或超过上述数值即诊断为GDM。排除多胎妊娠及既往有糖尿病史、慢性高血压、甲状腺疾病、系统性红斑狼疮等内分泌或代谢免疫疾病者。

1.2方法

①饮实方案:以高纤维饮食为主，以少量多餐为原则，每日摄入热量：总量=(身高-105)×能量系数，能量系数参考孕期体质量管理曲线图，热量包括碳水化合物50%～60%+蛋白质15%～20%+脂肪20%～30%，早中晚三餐热量分配依次为20%、40%及40%，根据患者体质制定个体化饮食规划；②健康教育：向孕妇发放糖尿病孕妇指南手册，向患者解释妊娠期糖尿病饮食注意事项，根据性格特点给予心理疏导；③运动方案：以慢跑、孕妇体操、瑜伽等形式进行运动锻炼，30～45min/次，3次/d，以患者有微汗，略感疲乏但休息后可缓解为度。

观察组在<28孕周时进行胰岛素干预，皮下注射，初始计量为4U，3次/d，每日监测空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)和餐后2h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2hPBG)，根据血糖控制效果每次增加2U，至达标后稳定治疗，有分娩先兆后停药。达标标准：指尖FBG<6.1mmol/L，2hPBG<7.8mmol/L。对照组组在孕周≥28周时开始胰岛素干预，干预方法同B组。

1.3观察指标

记录三组患者入院时和分娩后次日FBG和2hPBG，记录妊娠期间并发症和分娩后不良妊娠结局发生情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者基本资料比较

两组孕妇的年龄、孕前BMI、预期体重增加值、分娩时BMI、孕次、产次、分娩孕周比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

项目观察组(n=42)对照组(n=48)tP年龄(岁)26.74±4.8027.01±4.210.4420.513孕前BMI(kg/m2)21.45±3.9021.09±3.890.2180.779预期体重增加值(kg)12.87±5.9811.35±4.901.0970.106分娩时BMI(kg/m2)24.09±2.3723.85±2.450.9080.126孕次(次)2.24±1.112.32±1.260.6570.322产次(次)1.01±0.480.96±0.530.7760.234分娩孕周(周)39.12±3.5739.23±3.310.2230.879

2.2两组患者FBG、2hPBG比较

两组患者入院时FBG、2hPBG比较均无显著性差异均P>0.05)，治疗后两组患者分娩后次日FBG、2hPBG均较入院时显著降低(均P<0.05)，且观察组患者分娩后次日FBG、2hPBG均较对照组显著降低(均P<0.05)，见表2。

项目观察组(n=42)对照组(n=48)tPFBG(mmol/L) 入院时7.85±1.478.02±1.490.0880.912 分娩后次日5.05±0.295.82±0.273.3640.038t9.5489.163P0.0000.0002hPBG(mmol/L) 入院时13.39±1.8512.89±1.770.4570.632 分娩后次日6.42±1.037.02±0.964.2310.019t17.56716.510P0.0000.000

2.3两组妊娠并发症比较

观察组孕妇羊水过多发生率、妊娠总并发症的发生率均显著低于对照组(均P<0.05)，两组患者酮症酸中毒、妊娠高血压发生率无显著性差异(P>0.05)，见表3。虽然两组各项并发症比较无显著性差异(P>0.05)，但观察组妊娠总不良结局发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4两组妊娠结局比较

虽然两组各项并发症比较无显著性差异(P>0.05)，但观察组妊娠总不良结局发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组妊娠并发症比较[n(%)]

注：▲为Fisher确切概率法检验。

表4 两组妊娠结局比较[n(%)]

注：▲为Fisher确切概率法检验。

3讨论

3.1妊娠期糖尿病概述

GDM是育龄期女性在孕前糖代谢正常或存在潜在的糖耐量异常，直至孕期才出现的一种代谢性疾病，肥胖和高龄是GDM的危险因素。GDM对母儿结局有严重影响，如巨大儿、视网膜病变、妊娠期高血压等[4]。此外，Gunderson等[5]对1 035例妊娠期糖尿病病人进行2年的随访观察发现，11.8%的病人在2年后发展成为2型糖尿病。

尽管全球范围内关于该病已有许多大规模的研究，但目前对于该疾病的一些认识还存在一定争议[6]。目前认为，饮食治疗运动治疗及胰岛素治疗是治疗GDM的三大方法，其中饮食治疗是首选且最基本的治疗方法，目前多采用以饮食控制为基础的综合治疗[7]，大约95%以上的GDM孕妇可以通过单纯的医学营养治疗即可将血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕妇需要用胰岛素治疗才能将血糖控制在理想水平[8]。

3.2妊娠期糖尿病的胰岛素治疗

美国妇产科医师学会《妊娠期糖尿病指南(2017)》推荐：GDM的患者应及时进行营养与运动干预，当饮食和运动控制不佳使血糖不能控制到理想水平，因胰岛素不能通过胎盘屏障，故应优先考虑胰岛素治疗[9]。对于胰岛素治疗GDM的研究国内外已有不少报道。2005年Crowther等首个大规模人群研究在澳大利亚展开，针对GDM患者进行了随机对照试验。结果发现，胰岛素治疗后GDM的妊娠结局如新生儿严重并发症(死胎、肩难产、产伤等)发生率明显降低；同时还能降低子痫前期(18%vs.12%)、大于胎龄儿(22%vs.13%)、巨大儿(21%vs.10%)的发生率。此外，Landon 等于2009年研究发现GDM经胰岛素治疗后，剖宫产率、肩难产和妊娠期高血压疾病发生率也会降低。2013年的一篇Meta分析也显示，对GDM患者进行饮食结构调整及运动治疗可降低子痫前期、肩难产与巨大儿的发生率[10]。

3.3妊娠期糖尿病的胰岛素治疗时间

目前国内外对于GDM胰岛素不同治疗时机的研究不多，孙淑红等于2014年文献报道，在32周前确诊治疗的GDM患者妊娠期并发症和胎儿不良结局显著低于32周后确诊治疗的患者，本研究结果显示，治疗后两组患者分娩后次日FBG、2hPBG均较入院时显著降低(P<0.05)，观察组患者分娩后次日FBG、2hPBG均较对照组显著降低(P<0.05)，此外，观察组孕妇羊水过多发生率、妊娠总并发症、妊娠总不良结局的发生率均显著低于对照组(P<0.05)，提示GDM早期胰岛素治疗可显著改善妊娠结局，与之研究结果相似。

综上，GDM患者需要综合治疗，胰岛素效果已经得到肯定，且早期应用能显著提高GDM患者血糖控制效果，降低妊娠并发症，改善妊娠结局。

[参考文献]

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[8]季林娟,徐先明.妊娠期糖尿病胰岛素治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2013,29(4):255-257.

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