BIS监测下靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼在全麻脑血管动脉瘤介入栓塞治疗中的临床观察

杨燕 胡泉

湖北省武汉市江夏区第一人民医院1麻醉科，2ICU（武汉 430200）

脑电双频指数（bispectrial index，BIS）［1-2］是临床麻醉中常用于监测麻醉深度的指标。BIS是反映大脑皮质电活动的量化参数，是评估意识状态、镇静程度较为敏感的客观指标，可以监测麻醉深度，指导麻醉用药。颅内动脉瘤介入手术创伤小、疼痛轻，但由于手术操作精细，则要求术中充分制动与镇痛镇静，以避免围术期气管插管等应激反应造成血压心率的剧烈波动从而导致动脉瘤破裂。故麻醉诱导时及术中的血流动力学平稳至关重要，而术后苏醒质量与手术安全也密切相关。故对我院行脑血管动脉瘤介入栓塞治疗中的患者进行观察，评价脑电双频指数指导下靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼在全麻动脉瘤介入手术中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年10月至2016年10月间我院脑动脉瘤患者行介入支架植入术患者68例，男46例，女22例，年龄35～65岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，患者术前无意识障碍，无听力或智力障碍，无精神神经疾病史，无严重高血压、冠心病病史及肝肾功能异常，未见异常气道，未长期使用镇静药及阿片类药物等。采用随机数字表法，将患者随机分为两组（n=34）：常规监测下靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼组（A组，n=34），BIS监测下靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼组（B组，n=34）。两组在性别构成、年龄、体重及术前HR、MAP等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究得到我院伦理委员会讨论批准，麻醉前均向患者及家属告知麻醉相关风险，经患者及家属同意后人组，并签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法患者术前常规禁食禁饮，术前30 min均行盐酸阿托品、苯巴比妥钠肌肉注射，入室后，建立上肢静脉通路，输注乳酸林格氏液，行桡动脉穿刺测压，监测患者心率、血压、呼吸、脉搏血氧饱和度和心电图。B组清洁患者前额皮肤后，BIS（Aspect XP，spaceLab，美国）按推荐位置放置电极。面罩吸氧去氮后，麻醉诱导：所有患者靶控输注丙泊酚（批号：5C170605，广东嘉博制药有限公司），效应室靶浓度 3～4 μg/mL（采用Marsh药代动力学参数），静脉注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，待睫毛反射消失，B1S＜70时静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵（批号：170810AK，江苏、恒瑞医药有限公司）0.15 mg/kg，3 min后行气管插管，行机械通气，通气频率10～12次/min，潮气量8～10 mL/kg，吸入纯氧，氧流量2 L/min，监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持于 30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：TCI丙泊酚，效应室靶浓度3～4 μg/mL，静脉输注瑞芬太尼（批号：091012，湖北宜昌人福药业股份有限公司）0.1～1.0 μg/（kg·min），根据需要间断静脉注射顺式阿曲库安2 mg。A组凭临床经验及血流动力学变化控制麻醉深度，随时调整丙泊酚靶浓度，B组术中根据监测BIS值调整丙泊酚靶浓度，维持BIS值在45～60之间。所有患者麻醉维持至拔出动脉鞘管后停药。记录两组的麻醉时间、术毕丙泊酚总用量、苏醒时间（停用麻醉药至呼之睁眼的时问）、拔除气管导管时间（停用麻醉药至拔除气管导管的时间）、麻醉恢复期多语躁动，低氧血症等发生情况，所有患者分别于术后24 h进行回访，记录术中知晓及24 h内恶心、呕吐等的发生情况。

1.3 统计学方法计量资料以均数±标准差表示，统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较两组患者年龄、体重、身高、ASA分级、性别比及手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者的一般情况比较及麻醉时间的比较Tab.1 Comparison of general situation and time of anesthesia in two groups of patients ±s

表1 两组患者的一般情况比较及麻醉时间的比较Tab.1 Comparison of general situation and time of anesthesia in two groups of patients ±s

组别A组B组例数34 34年龄（岁）45±8 49±8体重（kg）68±10 66±12身高（cm）168±9 165±7 ASA I/II 28/6 30/4性别比（男/女）23/11 23/11手术时间（mins）105±15 110±12

2.2 两组患者丙泊酚用量、苏醒时间、拔除气管导管时间的比较与A组比较，B组丙泊酚总用量减少明显（P＜0.05），停药后苏醒时间及拔管时间均显著缩短（P＜0.05，表2）。

表2 两组丙泊酚用量、苏醒时间、拔除气管导管时间的比较Tab.2 Comparison of two groups of propofol dosage,awakening time and extraction of tracheal tube time ±s

表2 两组丙泊酚用量、苏醒时间、拔除气管导管时间的比较Tab.2 Comparison of two groups of propofol dosage,awakening time and extraction of tracheal tube time ±s

注：与A组相比，*P＜0.05

组别A组B组例数34 34丙泊酚（mg）886±12 754±16*苏醒时间（min）14±3 6±2*拔管时间（min）15±2 7±4*

2.3 复苏期及术后并发症发生情况停药后B组患者意识、潮气量和呼吸频率恢复较A组迅速，低氧血症发生率低于A组（P＜0.05），意识恢复时呼吸频率为11～18次/分，两组麻醉恢复时多语躁动的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后回访患者恶心呕吐的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者均无术中知晓（表3）。

3 讨论

颅内动脉瘤是神经外科常见疾病，20世纪90年代初，电解可脱性微弹簧圈进入中国市场后，动脉瘤的介入治疗迅速发展［3-4］，随着血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的栓塞材料及介入水平的发展，使颅内动脉瘤栓塞介入治疗的适应证进一步扩大，治疗效果和安全性显著提高。目前血管内弹簧圈栓塞已被广泛应用于颅内动脉瘤的治疗，近年来对颅内动脉瘤的治疗，介入栓塞占很大部分，主要是因为介入治疗具有创伤小、术后反应轻、痛苦小、感染几率少等优点。但术中可能出现的并发症不可忽视，有的并发症可直接导致患者死亡。其中术中动脉瘤破裂是最危险的并发症，发生率为2.0%～3.3%，其发生的主要原因有术中血压波动、介入材料的机械刺激、凝血机制改变等。在栓塞过程中，选用合适的微导丝、微导管及大小合适的弹簧圈非常重要，与手术者操作技术的熟练程度也有关系［5］。同时，为了保证患者的安全及顺利完成手术，则要求患者术中绝对无体动，即术中麻醉应做到充分镇静、镇痛，以避免出现围术期由于麻醉诱导、气管插管、手术疼痛等应激反应导致的血流动力学的剧烈波动从而导致脑血管痉挛、颅内压增高、甚至动脉瘤破裂的危险，而术后患者的苏醒质量对手术效果的早期判断十分重要。所以麻醉深度监测对于介入麻醉的安全是极为重要的。

表3 麻醉恢复期多语躁动，低氧血症，术中知晓，术后恶心呕吐发生率的比较Tab.3 Anesthesia recovery period multilingual restlessness,hypoxemia,intraoperative awareness,the incidence of postoperative nausea and vomiting comparison %

BIS利用特殊的传感器接收患者的脑电图，利用非线性相对锁定原理对原始脑电波进行处理，通过多变量数学回归方程计算产生的双频谱指数，能够很好的反映处于镇静状态下患者的意识状态。目前认为BIS是最能反映大脑皮质功能状况的指标，它是一个从0～100的无量纲常数，0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态下脑电图状态［6］，一般认为 BIS值在 85～100为正常状态，65～85时处于镇静状态，40～65时处于麻醉状态，＜40时处于爆发抑制状态。BIS监测镇静水平优于其他脑电参数［7］。SLEIGH等［8］研究认为，BIS的敏感性为93.7%，特异性为94.4%。麻醉中行BIS监测［9］可根据术中不同刺激强度调整镇静、镇痛药剂量，既保证用药的合理化，又可减少各药物剂量，利于术后恢复。采用BIS监测麻醉深度和避免BIS值持续5 min以上低于40，有助于提高患者术后生存率和降低病死率［10］。另在2005年美国麻醉医师协会（ASA）通过“关于手术中知晓和脑功能监测的指导意见”。建议且强调采用综合的监测方法与手段去判断麻醉的深浅，文献报道［11］，运用BIS技术能明显减少手术中知晓率的发生。

依据全麻手术推荐的BIS值，本研究中B组将BIS值设定在45～60之间，通过该范围指导个性化用药。结果显示B组患者丙泊酚的用量明显少于A组，且术后苏醒时间及拔管时间均亦明显短于A组，提示在BIS值调控范围内用药可避免麻醉过深，明显缩短苏醒及观察时间。两组在麻醉恢复期各有1例患者出现多语躁动的情况，A组有3例患者发生低氧血症，B组有1例，而术后24 h回访结果，两组患者均未出现术中知晓，A组有7例恶心呕吐，B组6例，分别为11.7%和8.8%，差异无统计学意义。MASHOUR等［12］研究结果表明在BIS监测下输注丙泊酚与靶控输注丙泊酚相比，并没有减少手术患者术后恶心呕吐的发生率，与本实验结果一致。B组通过BIS数值变化反馈性调控静脉全麻药物的输注，麻醉深度控制合适，麻醉安全性得以极大的提高和保障。

综上所述，BIS作为麻醉深度监测指标，适用于介入手术麻醉，提高了手术安全性，可反馈性调节静脉全麻药物用量，更好的维持循环稳定，明显减少静脉药物用量［13-14］，苏醒快且质量好，不良反应少，减少了观察时间，能精确预测麻醉效果、指导合理用药，对提高麻醉质量有较好的指导意义［15］。但麻醉期管理不能单纯依赖BIS监测，还应与临床判断和其他指标相结合。在麻醉精准把控上还需大数据进一步规范。

［1］GAJRAJ R J，DOI M，MANTZARIDIS H，et al.Comparison of bispectral EEG analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth of anaesthesia during propofol anaesthesia［J］.Br J Anaesth，1999，82（5）：672-678.

［2］LITVAN H，JENSEN E W，MAESTRE M L，et al.Comparison of an auditory evoked potentials index and a bispectral index versus clinical signs for determining the depth of anesthesia produced by propofol or sevoflurane［J］.Rev Esp Anestesiol Reanim，2000，47（10）：447-457.

［3］夏吉勇，贺军华，侯瑞光，等.水解微弹簧圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的临床研究［J］.北京医学，2008，30（2）：71-73.

［4］BOCCARDI E，BRANCA V，VALVASSORI L，et al.Endovaseular treatment with GDCs：results in 100 patients［J］.J Neurosurg Sci，1998，42（1 Suppl 1）：127-129.

［5］徐伟光，彭蓉.颅内动脉瘤介入栓赛治疗并发症观察及原因分析［J］.医护论坛，2010，7（34）：156-157.

［6］王煜，赵军，张玲，等.闭环靶控输注下不同镇静麻醉深度对围术期血流动力学的影响［J］.实用医学杂志，2014，30（22）：3592-3594.

［7］MARSH B，WHITE M，MORTON N，et al.Pharmacokinetie model driven infusion of propofol in children［J］.Br J Anaesth，1991，67（1）：41.

［8］SLEIGH T W，DONOVAN J.Comparison of bispectral EEG，with changes in heart rate variability during induction of general anesthesia［J］.Br J Anesth，1999，82（2）：666-671.

［9］俞卫锋.麻醉与复苏新论［M］.上海：第二军医大学出版社，2001：276-284.

［10］LESLIE K，MYLES P S，FORBES A，et al.The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial［J］.Anesth Analg，2010，110（3）：816-822.

［11］MESSAHEL F M，GREGORIO M J.Intraoperative awareness-a three year prospective study using bispectral index monitor（BIS）［J］.Middle East J Anaesthesiol，2007，19（3）：587-589.

［12］MASHOUR G A，SHANKS A，TREMPER K K，et al.Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population：A randomized comparative effectiveness trial［J］.Anesthesiology，2012，117（4）：717-725.

［13］GASZYNSKI T，STRZELCZYK J，MACHALA W，et al.Reduction of a total propofol consumption in morbidly obese patients during general anesthesia due to BIS monitoring［J］.Obes Surg.，2005，15（7）：1084.

［14］MESSIEHA Z S，ANANDA R C，HOFFMAN W E，et al.Bispectral Index System（BIS）monitoring reduces time to extubation and discharge in children and general anesthesia for outpatient dental rehabilitation［J］.Pediatr Dent，2005，27（6）：500-502.

［15］UZUN S，YUCE Y，ERDEN A，et al.Impact of perioperative lidocaine infusion and bis monitorization on remifentanil dosage in hypotensive anesthesia［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18（4）：559-565.