保护盆腔神经的男性直肠癌腹腔镜术后近期康复指标及其与中期性功能的关系

张力 梁学敏 范小华 王浩 罗湛滨

广东省中医院肛肠科（广州 510120）

直肠癌是常见恶性消化系统肿瘤，受居民饮食习惯改变等因素的影响，其发病率逐年升高［1］。腹腔镜根治术是治疗疾病的重要方案，其具备解剖精准、副损伤轻等优势［2］，但术中直肠系膜切除不彻底、盆腔自主神经损伤等因素可能导致患者术后出现性功能障碍［3］。在腹腔镜手术中保留盆腔神经能够预防上述并发症［4］，但该方案会导致手术难度提升、操作时间增加，可能影响患者术后近期康复，因此其对患者的整体临床效益仍待探讨，且目前对于术中是否保留盆腔神经功能及其与术后性功能的关系仍缺少研究。本研究首先通过前瞻性随机对照研究，探讨腹腔镜术中保护盆腔神经对直肠癌患者术后近期康复指标的影响，进一步通过相关性分析明确术后近期康复指标与中期性功能障碍的关系，有助于全面揭示保留盆腔神经的价值及相关机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2013年6月至2016年6月于我院接受治疗的直肠癌患者60例为对象，进行前瞻性随机对照研究。纳入标准：男性；术前病理确诊为原发性直肠癌，自主接受腹腔镜手术治疗；术前未接受放疗及化疗；肿瘤直径≤5 cm；非急诊手术；不合并肠梗阻；美国麻醉医师学会体格情况分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：合并心血管、呼吸系统疾病及严重的肝、肾、造血系统疾病；合并其他脏器（脾、胰）等切除患者；晚期癌症，肿瘤TNM分期＞ⅢA期；病历资料不完整；术前性功能及排尿功能障碍；无固定性伴侣。

采用随机数字表法将患者均分为2组。观察组：术中保存盆腔自主神经，共30例，年龄42～82岁、平均（55.7±9.2）岁，肿瘤Dukes分期B期12例、C期18例，低位直肠癌14例、中位直肠癌16例。对照组：术中不保留盆腔自主神经，共30例，年龄41～80岁、平均（55.1±10.3）岁，肿瘤Dukes分期B期13例、C期17例，低位直肠癌16例、中位直肠癌14例。2组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方案所有患者均开展以腹腔镜直肠癌根治术为主的治疗方案，差异仅在于观察组术中保存盆腔自主神经，对照组不予保存盆腔自主神经。一般流程如下：（1）常规术前准备，接受气管插管全麻，患者取膀胱截石位，并适当垫高骶尾部；（2）开展常规5孔法手术，孔位分别在脐上缘10 mm处、左右腹直肌外缘、左侧麦氏点5 mm处、右侧麦氏点12 mm处，其中右侧麦氏点孔为主操作口。（3）建立二氧化碳气腹，压力12～13 mmHg，遵循全直肠系膜切除术原则开展手术，完成直肠、肿瘤及系膜的完整切除。（4）观察组在切除术中注意识别并保护盆腔自主神经，主要包括上腹下神经丛、下腹下神经丛、骨盆神经丛、前列腺表面的次级神经丛等。其中上腹下神经丛位于腹主动脉分叉处；下腹下神经丛位于直肠两侧，上腹下神经丛向下分成2组的神经网络即为下腹下神经丛，如难以识别，可通过梨状肌上勃起神经的走向辨别；骨盆神经丛位于直肠侧韧带，紧靠直肠筋膜附近；男性前列腺表面次级神经丛位于前列腺表面。对照组不保存上述神经。（5）神经丛处理完毕后，完整分离直肠系膜，于肿瘤远端肠管3～5 cm处切断肠管，停止气腹，延长左侧麦氏点切口，将肠管拉出体外切除，结肠近端置入吻合器底钉座，还入腹腔。再次建立人工气腹，肛门置入圆形吻合器，吻合重建消化道。（6）常规术后处理。

1.3 观察项目（1）术后早期康复指标，包括拔除胃管、尿管、引流管时间，进食、排气、排便时间，术后下床活动时间、术后住院时间、住院期间并发症情况。（2）术前、术后早期实验室检测指标，包括术前1 d、术后3 d时2组血清C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、血常规白细胞计数（white blood cells count，WBC）、血皮质醇（cortisol，Cor）、PA 水平。（3）患者持续随访至少6个月，统计6个月时勃起及射精功能。勃起功能采用勃起功能障碍国际指数问卷调查表［5］测评：Ⅰ级表示勃起功能完全正常，与术前无差异；Ⅱ级表示勃起功能下降，与术前相比硬度下降；Ⅲ级表示完全无勃起功能，性功能丧失。射精功能分级方案［6］：Ⅰ级表示有射精，射精量正常或有减少；Ⅱ级表示有射精，但可能出现逆行射精；Ⅲ级表示完全无射精。其中评级为Ⅱ级、Ⅲ级表示存在对应功能障碍。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0处理数据，计量资料按±s表示，组间对比采用独立样本t检验，组内对比采用配对样本件t检验；计数资料计算构成比，采用卡方检验、Fisher确切概率检验；等级分布资料计算构成比，采用秩和检验；中期性功能的独立影响因素采用二元Logistic回归分析确定。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后早期康复指标对比观察组术后排气时间、术后排便时间、拔尿管时间、下床活动时间、术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组拔胃管时间、拔引流管时间、进食时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组术后早期康复指标对比Tab.1 Comparison of 2 groups of early postoperative rehabilitation indexes ±s，d

表1 2组术后早期康复指标对比Tab.1 Comparison of 2 groups of early postoperative rehabilitation indexes ±s，d

组别观察组对照组t值P值例数30 30拔胃管时间1.8±0.6 1.9±0.7-0.594 0.637拔尿管时间4.3±1.5 5.4±2.1-2.335 0.027拔引流管时间4.1±1.7 4.3±2.0-0.417 0.741排气时间3.0±1.1 3.7±1.0-2.579 0.014排便时间3.8±0.8 4.9±1.5-3.544 0.000下床活动时间3.3±0.6 4.1±1.0-3.757 0.000术后住院时间9.4±3.7 11.9±3.6-2.652 0.000

2.2 两组住院期间并发症发生率对比住院期间观察组共出现2例并发症，包括1例功能性腹泻、1例排尿功能障碍患者，并发症发生率为6.7%；对照组共出现5例并发症，包括1例功能性便秘、2例功能性腹泻、2例排尿功能障碍，并发症发生率为16.7%。2组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P=0.424）。

2.3 两组治疗前后血清CRP、WBC、Cor、PA水平对比2组术前CRP、WBC、Cor、PA水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d时，2组CRP、WBC、Cor均明显升高，对照组PA明显下降，组内差异有统计学意义（P＜0.05），且术后3 d时，观察组CRP、WBC、Cor明显低于对照组，PA明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 2组中期勃起及射精功能对比两组患者均随访至少6个月，6个月内未见死亡或其他原因所致的失访。观察组中期勃起及射精功能均好于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 2组治疗前后血清CRP、WBC、Cor、PA变化情况对比Tab.2 Comparison of the changes of serum CRP,WBC,Cor and PA before and after treatment in the 2 groups ±s

表2 2组治疗前后血清CRP、WBC、Cor、PA变化情况对比Tab.2 Comparison of the changes of serum CRP,WBC,Cor and PA before and after treatment in the 2 groups ±s

注：与术前1 d对比，*P＜0.05

组别 例数观察组 30对照组 30 CRP（mg/L）术前1 d 1.81±0.48 1.93±0.75 0.738 0.463术后3 d 51.58±10.27*108.31±12.17*19.513 0.000 WBC（×109/L）术前1 d 7.55±2.71 7.56±2.18 0.016 0.988术后3 d 8.51±2.10*10.33±2.17*3.301 0.002 Cor（mmol/L）术前1 d 3 375.5±581.7 3 481.4±633.5 0.674 0.503术后3 d 3 681.7±633.2*4 271.1±662.5*3.523 0.001 PA（mg/L）术前1 d 223.1±28.2 227.1±31.5 0.518 0.606术后3 d 230.5±35.1 203.8±27.5*3.280 0.002

表3 2组中期勃起及射精功能对比Tab.3 Comparison of 2 groups of metaphase erectile and ejaculatory functionn 例（%）

2.5 2组中期勃起功能障碍独立影响因素分析

以是否出现勃起功能障碍（是=1，否=0）为因变量，以术后3 d时患者CRP、WBC、Cro、PA水平（均按连续变量赋值）为自变量，经二元Logistic回归分析，显示患者术后3 d时PA水平、CRP水平是中期勃起功能障碍的独立影响因素，见表4。

2.6 2组中期射精功能障碍独立影响因素分析

以是否出现射精功能障碍（是=1，否=0）为因变量，以术后3 d时患者CRP、WBC、Cro、PA水平（均按连续变量赋值）为自变量，经二元Logistic回归分析，显示患者术后3 d时PA水平是中期勃起功能障碍的独立影响因素。见表5。

表4 2组中期勃起功能障碍独立影响因素分析Tab.4 Analysis of independent factors of erectile dysfunction in 2 groups

表5 2组中期射精功能障碍独立影响因素分析Tab.5 Analysis of independent factors of 2 groups of medium-term ejaculatory dysfunction

3 讨论

直肠癌在我国的发病率及死亡率均较高且呈上升趋势，腹腔镜辅助下直肠癌根治术是该疾病的重要治疗方案，目前研究多认为其具备手术创伤轻、术后恢复快的优势，且直肠肿瘤远端切缘也较完整［7-10］，但术中容易损伤盆腔自主神经，进而导致患者，尤其是男性患者出现性功能及排尿功能障碍，影响预后［11-12］。为解决此问题，日本学者小松原提出保留盆腔神经的手术［13］，获得了较好的效果，多项国内研究均提示腹腔镜手术中保护盆腔神经能够有效预防性功能及排尿功能障碍。如黄诚等［14］报道显示腹腔镜与开腹保留盆腔自主神经的低位直肠癌根治术均能够预防对男性患者性功能的影响，且前者的预防效果更可靠，主要得益于其能够更清楚地显示盆腔植物神经；凌云志等［15］纳入12篇既往研究开展Meta分析，结果显示保留盆腔神经的腹腔镜直肠癌切除术能够有效减少术后排尿功能翟盖和男性短期性功能障碍。但既往研究主要针对于此术式对患者排尿及性功能的影响，而较少观察患者的近期康复效果，考虑到分离盆腔神经，并避免手术过程中损伤盆腔神经均为精细操作，即便腹腔镜具备良好的放大作用，有助于辨认盆腔神经，但保护盆腔神经仍会增加手术难度及操作量，QUYN等［16］报道证实保留盆腔神经可能导致腹腔镜手术时间延长。故联合考虑患者近期恢复效果后，保留盆腔神经的腹腔镜直肠癌根治术对患者的整体临床效益是否确有提升，仍需要观察，本研究能够补充此方面研究不足。

本研究显示观察组术后排气时间、术后排便时间、拔尿管时间、下床活动时间、术后住院时间均明显短于对照组，提示患者术后恢复更快，说明观察组手术方案下，患者近期恢复效果更优。其机制可能在于，在更精细的手术要求下，术者操作更为谨慎，因此术中不仅避免了对盆腔神经的损伤，同时也避免了对膀胱、健康直肠及周边组织的影响，因此患者术后排气、排便及拔尿管时间更短，进而术后恢复正常饮食及运动功能，故患者下床活动时间及住院时间也更短。同时，即便保留盆腔神经会导致手术复杂化，此类手术已基本标准化［17-20］，手术医生已有效掌握了盆腔神经的解剖学结构，因此术中杂而不乱、有条不紊，能够有效避免对患者的进一步损伤。

本研究显示术后3 d时血清CRP、WBC、Cro水平均明显低于对照组。CRP是组织损伤后恒定升高的细胞因子，对评价机体应激敏感度极高；手术创伤导致肾素、血管紧张素系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋，使机体应激反应的主要表现之一，上述两大系统的激活则会导致Cro水平上升；随着机体创伤持续时间和程度的提升，机体防御体系的代偿作用激活，白细胞吞噬功能的应激会因此增强，导致WBC升高。观察组上述指标低于对照组，提示机体应激反应程度更轻。在较轻的应激反应下，机体新陈代谢能够更集中于恢复，故患者PA水平更高，提示其术后恢复效果更好。本研究发现，观察组与对照组术后PA均与CRP、WBC和Cor呈明显负相关，这也提示当新陈代谢集中于恢复时，患者免疫应激更轻，而两组患者均有此规律，则提示上述变化与是否保留盆腔神经无明显关系。

本研究对患者进行6个月持续随访，未观察到2组排尿及射精功能有明显差异，这与既往报道［21］不符，原因可能仅与样本量较少有关。本研究发现术后3 d时患者PA水平是排尿及射精功能的独立保护因素，提示对腹腔镜直肠癌根治术患者，其术后近期恢复效果与中期排尿及射精功能恢复效果有直接相关性。本研究仍有一定局限，如样本量较小，且期待周期更长的随访分析中、远期勃起及射精功能的可能变化，另外勃起及射精功能的影响因素还需寻找更多相关指标，从而实现勃起及射精功能的有效评估及干预，因此仍需后续完善研究。

综上所述，腹腔镜手术中保护盆腔神经不仅能够减轻患者排尿及性功能损伤，且对促进患者近期康复有积极作用，同时对保护盆腔射精患者，其近期恢复效果可能与中期性功能恢复效果直接相关。

［1］GAERTNER W B，KWAAN M R，MADOFF R D，et al.Rectal cancer：An evidence-based update for primary care providers［J］.World J Gastroenterol，2015，21（25）：7659-7671.

［2］WEI H B，FANG J F，ZHENG Z H，et al.Effect of preservation of denonvilliers fascia during laparoscopic resection for mid-low rectal cancer on protection of male urinary and sexual functions［J］.Medicine，2016，95（24）：e3925.

［3］CHEW M H，YEH Y T，LIM E，et al.Pelvic autonomic nerve preservation in radical rectal cancer surgery：changes in the past 3 decades［J］.Gastroenterol Rep（Oxf），2016，4（3）：173-185.

［4］LEMOS N，SOUZA C，MARQUES R M，et al.Laparoscopic anatomy of the autonomic nerves of the pelvis and the concept of nerve-sparing surgery by direct visualization of autonomic nerve bundles［J］.Fertil Steril，2015，104（5）：e11-e12.

［5］ROSEN R C，RILEY A，WAGNER G，et al.Theinternational index of erectile function（IIEF）：a multidimensional scale forassessment of erectile dysfunction［J］.Urology，1997，49（6）：822-830.

［6］HWA J S，KAM S C，CHOI J H，et al.Impact of erectile function and age in men with lower urinary tract symptoms on ejaculatory dysfunction and premature ejaculation［J］.IntJImpot Res，2012，24（3）：101-105.

［7］LAW W L，FOO D C.Surgical results and oncologic outcomes for rectal cancer with tailored mesorectal excision over two decades［J］.World J Surg ，2016，40（6）：1500-1508.

［8］HAO Y，YU P，FENG Q，et al.Comparison of laparoscopy-assisted and open radical gastrectomy for advanced gastric cancer：A retrospective study in a single minimally invasive surgery center［J］.Medicine，2016，95（25）：e3936.

［9］XU J，WEI Y，FENG Q，et al.Robot-assisted vs laparoscopic vs open abdominoperineal resections for low rectal cancer：Shortterm outcomes of a single-center randomized controlled trial［J］.J Am Coll Surg 2016，223（4）：e88-e89.

［10］KIM N K，KIM Y W，CHO M S.Total mesorectal excision for rectal cancer with emphasis on pelvic autonomic nerve preservation：Expert technical tips for robotic surgery［J］.Surg Oncol，2015，24（3）：172-180.

［11］OZEKI S，MAEDA K，HANAI T，et al.Effects of robotic rectal surgery on sexual and urinary functions in male patients［J］.Surg Today，2016，46（4）：491-500.

［12］GILMORE B，EZEKIAN B，SUN Z，et al.Urinary dysfunction in the rectal cancer survivor［J］.Curr Bladder Dysfunct Rep，2016，11（2）：105-112.

［13］曾志强，霍景山，陶世明，等.腹腔镜直肠癌全系膜切除根治术与开放手术对盆腔自主神经的影响［J］.中国普通外科杂志，2013，22（6）：800-802.

［14］黄诚，李永翔，陈本鑫，等.腹腔镜与开腹保留盆腔自主神经的低位直肠癌根治术对男性性功能的影响［J］.实用医学杂志，2015，31（14）：2291-2294.

［15］凌云志，张宏，丛进春，等.腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术对患者排尿及男性性功能影响的Meta分析［J］.中国医刊，2015，50（2）：39-44.

［16］QUYN A J，AUSTIN K K，YOUNG J M，et al.Outcomes of pelvic exenteration for locally advanced primary rectal cancer：Overall survival and quality of life［J］.Eur J Surg Oncol，2016，42（6）：823-828.

［17］CHEW M H，YEH Y T，LIM E，et al.Pelvic autonomic nerve preservation in radical rectal cancer surgery：changes in the past 3 decades［J］.Gastroenterol Rep（Oxf），2016，4（3）：173-185.

［18］TANG X L，XIONG Q Q，CHONG Y，et al.Systematic review of value of da Vinci surgical system in preserving pelvic nerve function in patients with rectal cancer［J］.World Chin J Digestol，2017，25（15）：1368.

［19］LIANG X，WANG Y，MA G.Application of fascia-orientation of pelvic autonomic nerve preservation in rectal cancer surgery［J］.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2017，20（6）：614.

［20］HE X，LI G，ZHANG R，et al.Effect of arterial infusion with methylene blue during total mesorectal excision on urination function and sexual function in male patients with rectal cancer［J］.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2016，19（4）：414.

［21］艾正友.男性低位直肠癌根治术保留盆腔自主神经对排尿及性功能的影响［J］.河北医学，2015，21（3）：445-448.