地塞米松联合罗哌卡因在腹股沟疝修补术中的超前镇痛效果评估

吴劲风 陈剑 殷洁烽 孙元水

浙江省立同德医院胃肠胰腹壁疝外科（杭州 310012）

腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞是一种为前腹壁皮肤、肌肉及壁层腹膜提供镇痛的区域神经阻滞技术，可成功阻滞腹部外周疼痛信号的传导，有效缓解疼痛，有助于提升患者术后舒适度，其目标平面内的血管分布少，药物经血管吸收少且慢，安全性高，已广泛应用于腹部手术尤其是下腹部手术后镇痛。腹股沟疝是普外科常见疾病，随着无张力修补术技术的提高及患者对生活质量的更高要求，术后疼痛控制及慢性疼痛的预防逐渐成为疝修补术关注的焦点。BEYLS等［1］发现TAP的应用大大降低了患者术后阿片类药物的使用，并降低了术后24 h内患者疼痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分。有文献报道地塞米松辅助罗哌卡因行TAP阻滞可以达到与地塞米松辅助布比卡因相近的治疗效果［2］，所以笔者设想地塞米松联用于罗哌卡因的TAP也可能较单用罗哌卡因更能在腹股沟疝手术后镇痛体现不同的作用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究经浙江省立同德医院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。从2015年8月至2017年6月在我院腹壁疝中心接受开放式无张力疝修补术的100例成年男性患者。纳入标准：18～65岁男性，ASA评级1～3级，知情同意接受全麻气管插管开放式无张力疝修补术、TAP阻滞及治疗过程中可能的激素使用。排除标准：合并有未得到有效控制的高血压病，严重的神经系统疾病，糖尿病；既往有消化性溃疡并出血病史者，对酰胺类局麻药过敏者。计算机产生随机数字，信封法隐藏将患者随机分成2组，每组50例。D组患者使用地塞米松辅助罗哌卡因阻滞，C组（对照组）患者单用罗哌卡因。

1.2 治疗方法所有患者由麻醉科医师实施全麻后气管插管，在切开皮肤前由外科医师在超声引导下实施TAP阻滞，D组注射地塞米松磷酸钠注射液1 mL：5 mg加入0.5%罗哌卡因溶液49 mL，C组注射1 mL生理盐水加入0.5%罗哌卡因溶液49 mL。使用超声技术行TAP阻滞可提高操作的准确性和安全性。超声探头放置于腹部髂嵴与肋缘之间的前外侧区域，探头然后向后引导至腋中线水平，分清三层肌肉的层次。穿刺针距离超声探头1～2 cm垂直腋中线平面进针，超声实时成像技术能清楚地显示穿刺针进入TAP层的过程，注射少量生理盐水确定针尖位置，每侧各给予25 mL配置好的上述药液，其在TAP层成楔形扩散的超声影像。手术由同一治疗组外科医师完成，均采用大孔轻质聚丙烯平片。所有患者术后4 h后恢复进食，并口服塞来昔布胶囊200 mg Q12 h至术后48 h暂停常规给药，在术后48 h评估病情，如达到出院标准均出院，出院后根据疼痛情况自行决定是否继续口服塞来昔布并记录用药情况，采用门诊及电话随访，随访时间持续至术后4周。

1.3 观察指标（1）两组患者术后12、24及48 h休息状态下VAS评分。（2）两组患者术后24 h空腹血糖、恶心呕吐、尿潴留及额外阿片类药物的使用情况。（3）手术72 h后塞来昔布的使用情况，手术部位感染情况，手术后1周卡洛连舒适度（carolinas comfort scale，CCS）评分。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布，以±s表示；两组间均数比较采用studentt检验，组间计数资料用例数（百分比）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异有显著的统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组患者年龄、BMI、单/双侧疝，术前空腹血糖等比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后12、24及48 h D组患者VAS评分低于C组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料及术后VAS评分Tab.1 Two groups of patients′general data and postoperative VAS score±s

表1 两组患者一般资料及术后VAS评分Tab.1 Two groups of patients′general data and postoperative VAS score±s

2.2 术后24 h空腹血糖及PONV情况术后24 h空腹血糖D组高于C组（P=0.046），术后C组恶心呕吐（PONV）症状发生明显高于D组，差异有统计学意义（P=0.001）。见表2。

2.3 术后塞来昔布用药情况及舒适度评分术后72 h两组患者使用塞来昔布情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后CCS评分比较差异有显著的统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表2 术后24 h空腹血糖及PONV情况Tab.2 24 hours postoperatively fasting blood glucose and PONV例（%）

表3 术后塞来昔布用药情况及舒适度评分Tab.3 Celecoxib medication and CCS after operation ±s

表3 术后塞来昔布用药情况及舒适度评分Tab.3 Celecoxib medication and CCS after operation ±s

组别D组C组统计值P值术后72 h停药［例（%）］31/50（62）20/50（40）4.842 0.027总用药时间（d）5.2±1.6 7.6±1.9 0.092 0.048术后1周舒适度评分19.5±2.7 31.8±3.4-2.59 0.007

3 讨论

随着医疗水平的发展，多模式镇痛中单纯的静脉镇痛存在镇痛不全，使用大量的阿片类药物易产生一系列不良反应，而区域阻滞术是一种较为理想的术后镇痛方法。TAP可使前腹壁感觉阻滞更为完善，可以解决术后疼痛所带来的一系列不良后果，其可以降低应激反应，避免为使血流动力学平稳而增加麻醉药物导致的苏醒期延长［3］。罗哌卡因是第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应，大剂量可产生外科麻醉，小剂量时则产生感觉阻滞仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞，但其神经毒性及心脏毒性要低于布比卡因。

由于无张力腹股沟疝修补术后疼痛发生机制较为复杂，其主要机制为手术创伤及网片植入后引发的炎症性疼痛和周围神经致敏及损伤，所以在本研究中术后常规给予两组患者选择性环氧化酶抑制剂（塞来昔布），使其与TAP阻滞结合组成术后多模式镇痛方案［4］。由于多模式镇痛的作用互补，同时减少了麻醉维持药物的用量，患者术后苏醒时间更短，有助于使患者尽早恢复运动功能，减少围术期深静脉血栓的发生率［5］。本研究中观察到两组患者除常规给予的塞来昔布外并未加用阿片类的镇痛药物，术后镇痛管理情况表现良好。而术后住院观察期间D组患者空腹血糖较C组患者升高；术后恶心呕吐发生情况好于C组，这情况可能与地塞米松的使用有关。文献报道局部使用地塞米松同样可以产生使血糖升高的情况；地塞米松也常用于治疗恶心呕吐的患者，其具体作用机制尚不明确，估计可能与其稳定延髓呕吐中枢的化学感受器的细胞膜有关［6］。在本研究中单次小剂量的地塞米松使用并未出现手术部位感染率增加的情况。另外，手术后1周的CCS调查发现D组患者术后短期生活质量评分显著要好于C组，也可以认为D组患者术后康复情况更好。

当然，TAP阻滞像其他神经阻滞一样，也有其风险及并发症等。当给予局麻药剂量时，必须参考患者的体重和体质方面的因素，以免发生局麻药的毒性反应。尽管并发症发生率低，安全性仍不可忽略，规范的操作、必要的监护、抢救用品等是必须的。TAP所在间隙较为宽大，TAP需要的局部麻醉药剂量较大，其血药浓度和毒性反应监测方面的文献数量还不多，另外，由于TAP时局部麻醉药液与组织接触面广，药物吸收规律难以把握，连续阻滞可能导致血药浓度过高而造成中毒，因此其大规模应用于临床还需谨慎，还需更多临床研究来确定其适应证和剂量［7］。另外还有TAP的疗效是否受患者年龄、BMI、是否联合脏器切除的影响，罗哌卡因最适宜的浓度及TAP技术最适合的麻醉药物等许多问题仍需进一步研究［8］。

综上所述，在腹股沟疝修补术中地塞米松辅助罗哌卡因单次注射行腹横筋膜阻滞的超前镇痛模式相对于单用罗哌卡因的腹横筋膜阻滞并没有增加镇痛强度，但是减少了其他镇痛药物的使用时间和总剂量，提高补片修补术后患者舒适度；也未出现糖皮质激素使用相关的并发症；有助于患者提高术后生活质量，加速快速康复。

［1］BEYLS F，MARTINS M E，TEUNKENS A，et al.Additional analgesia after ambulatory unilateral laparoscopic inguinal hernia repair with transversus abdominis plane（TAP）block：A randomized double-blind controlled trial［J］.Euro J Pain Supple，2011，5（2）：507-508.

［2］SCHNEPPER G D，KIGHTLINGER B I，JIANG Y，et al.A retrospective study evaluating the effect of low doses of perineural dexamethasone on ropivacaine brachial plexus peripheral nerve block analgesic duration［J］.Pain Med，2017：1-9.

［3］周晓筠，吴靦，朱毅，等.不同麻醉方法对小儿腹腔镜手术应激反应和复苏质量的影响［J］.实用医学杂志，2017，33（13）：2186-2188.

［4］赵青川，刘小楠，丰帆，等.预防性镇痛在胃癌根治术中应用价值的前瞻性研究［J］.中华消化外科杂志，2015，14（1）：57-60.

［5］董盛龙，朱少飞，林赛娟，等.超声引导腹横肌平面阻滞对结肠癌开腹手术患者循环应激及术后镇痛的影响［J］.实用医学杂志，2017，33（2）：259-262.

［6］HAAPANEN A，THORÉN H，TÖRNWALL J，et al.Postoperative nausea and vomiting in facial fracture patients：A Randomized and controlled trial on the effect of dexamethasone［J］.Int J Oral Maxillofacial Surg，2017，46（10）：1267-1270.

［7］王英，刘立飞，王寿勇.超声引导下腹横肌平面阻滞在腹部术后镇痛中的应用研究进展［J］.医学综述，2016，22（20）：4072-4075.

［8］王有财，任莹坤，王松涛，等.经彩超引导下腹横肌平面阻滞技术联合罗哌卡因切口局部麻醉用于胃癌手术后的镇痛效果［J］.实用医学杂志，2016，32（5）：858-859.