身边的家庭医生

王辉辉 司雯雯

盐城市大丰城西服务中心社区家庭医生签约团队到签约居民家中进行医疗服务

早上9点，周小丰像往常一样开始巡视卫生服务中心的门诊。他是江苏省盐城市大丰区城西社区卫生服务中心主任。走廊里，排队等候的患者中不时有熟悉的人向他打招呼。

“之前我们服务中心覆盖的4万名户籍人口中糖尿病的控制率只有30%，而实行家庭医生签约服务之后，通过签约团队长期、持续性的医疗干预和管理，我们社区目前的糖尿病控制率上升到了60%。”周小丰告诉《瞭望东方周刊》。

2016年6月，国务院医改办等7部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《指导意见》），正式启动家庭医生签约服务工作。其中提出，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

“目前，家庭签约服务正在成为社区全科医生主要的工作方式。越来越多的全科医生通过这一方式发挥着‘健康守门人的作用。”中国社区卫生协会培训部主任李瑞莉在接受《瞭望东方周刊》采访时说。“1+1+N”

如今，厦门市海沧区石塘社区卫生服务中心的全科医生胡春霞越来越喜欢听到社区居民称呼她为“我的家庭医生”。“通过家庭医生工作的开展，居民对我们称呼变了，关系也更近了。”她在接受《瞭望东方周刊》采访时说。

2016年9月，石塘社区卫生服务中心开始落实家庭医生签约服务。

在石塘社区卫生服务中心，为居民提供家庭签约服务的全科医生共有20多人，他们被分为28个家庭医生签约服务团队，为居民提供精细化的医疗卫生服务。

“经过探索，目前我们中心形成了‘1+1+N的家庭医生团队模式，即‘1名全科医生+1名健康管理师+N名专科医生。”石塘社区卫生服务中心主任林登科告诉《瞭望东方周刊》。

为了便于管理，林登科将28支服务团队分为3个小组：A组是擅长慢病管理的全科医生，主要为老年人群体提供签约服务；B组主要为0～6岁的儿童群体提供签约服务；C组面对的主要是孕产妇群体。

“3组团队都可以与普通居民签约，但所对应的重点人群必须超过60%。”林登科强调。

签约团队除了提供国家基本公共卫生服务项目要求的内容。还根据各自所对应人群的特定需求，提供有针对性的医疗卫生服务。

比如，主要针对老年人群的A组就根据老年人的特色需求。推出了上门服务。

现在胡春霞每周都要抽出1-2天的时间为有需要的签约居民提供上门服务，受到了签约居民的交口称赞。续签率达到95%以上。

家住石塘社区兴港花园的林振陽已有70多岁，高血压病史长达18年，3年前又因脑卒中后遗症失明，行动不便。在进行入户签约宣传时，了解到这一情况的胡春霞便提出可以提供上门服务，获得了林振阳及其家人的欢迎。

签约后，胡春霞在例行的上门体检中发现林振阳的血压已经达到180/100以上，肾功能已进入CKDⅢ期。她和团队的专科医生立即为病人调整处方。并根据病人的饮食习惯制定了低蛋白饮食方案，通过药物和饮食进行调整。同时，胡春霞还为林振阳配发了血压监测移动设备，便于团队进行远程监测病人的血压值，及时进行医疗干预。

CKD Ⅲ期

CKD即慢性肾脏病（Chronickiduey disease），医学上根据肾小球滤过率将慢性肾脏病分为5期，期数越高疾病越严重。

“经过一段时间的调整，目前林大爷的血压已经稳定在了130/80左右。”胡春霞说。

健康档案“红黄绿”

为有需要的病人免费配发血压计、血糖仪等可移动医疗设备也是石塘社区卫生服务中心为签约居民提供精细化医疗服务的手段之一。

据林登科介绍，签约团队在对签约对象进行全面体检后，要对其健康状况进行综合评估，建立健康档案。对于慢性病患者，更是要进行具体标识，然后分类管理。如果病人病情非常不稳定，就标注为红标；病情非常稳定者标注为绿标，有时稳定、有时不稳定者标注为黄标。

对于高血压、糖尿病的红标患者，按照中心的规定，签约团队应为其配发血压计或血糖仪，并指导居民定时进行相关数据的检测。“检测数据会实时传输到签约的全科医生那里，以便其及时掌握病人的病情变化，提供健康管理指导。”林登科解释道。

对于红标患者，石塘社区卫生服务中心还要求签约团队进行重点关注，团队的健康管理师必须每2周进行一次面访，全科医生每个月进行一次面访，专科医生每2个月进行一次面访。

病情逐渐稳定的患者在用完药后，就可以在家通过手机App提出续方申请。然后全科医生根据病人近期的健康数据，判断确实病情稳定，就可以同意病人的续方申请。申请通过后，病人可以直接通过手机完成医保缴费，之后药物数据通过后台传输到社区卫生服务中心的药房，药剂师便可以按方抓药。而在药品配送方面，居民既可以选择到中心自取，也可以选择让健康管理师配送或物流配送。

在厦门市海沧街道石塘社区卫生服务中心，已签约家庭医生服务的社区居民们带着孩子进行体检

杭州市江干区闸弄口街道天杭社区卫生服务站同样也对签约对象进行了分类管理。

如针对65岁以上的老年人，天杭社区服务站每半年分批电话通知签约的老年人进行骨密度检查，排查骨质疏松；每年夏天头伏开始之前，服务站会进行“重病夏治”的宣传，对患有关节痛、头疼、支气管炎、哮喘等疾病的居民，在不同穴位上贴上穴位膏，以缓解病痛；每年11月份，主动为所有老年人及慢性病患者接种流感疫苗和肺炎疫苗。

天杭社区服务站站长陈频告诉《瞭望东方周刊》，通过最近两三年的持续服务，签约居民感受到了便利，如今很多人会提前预约，形成了良性循环。

转诊绿色通道：最受欢迎的项目

林2登科坦言，在目前签约团队所提供的服务项目中，最受欢迎的是通过签约医生实现快速方便的转诊。

通过厦门市和海沧区卫生行政部门的统一协调和上级医院的积极配合，目前石塘社区卫生服务中心的医生根据签约病人的需求。可以通过專门通道提前10天约到上级医院的专家号，而且可以随时联系上级医院，预约核磁检查、床位等大医院紧俏的医疗资源。

杭州市卫生健康委甚至规定，市级3甲医院必须拿出30%的专家号源，发放给其对应的社区卫生服务中心，并且为情况紧急的社区转诊患者开辟绿色通道。

服务站的医生如果在日常诊疗中发现某位居民可能患有冠心病，就会直接与上级医院取得联系，约好专家，然后为病人开具转诊单，病人便能拿着转诊单，在约定时间直接到上级医院找特定医生就诊。同时，病人到上级医院就诊后，相关的检查情况和治疗方案会及时传回社区，方便社区医生及时掌握病人的情况及后续可能在社区进行的康复治疗。

这一通道挽救了多名患者的性命。

2017年，杭州市天杭社区卫生服务站在对签约的老年人进行定期体检时，发现76岁的刘青（化名）心电图呈现异常的Q波，但其之前没有任何异常反应或症状。

“正常情况下体检报告要在体检一周后才能反馈给居民，但签约医生注意到刘青的心电图异常后，立即与他进行了沟通，判断他可能患有冠心病，而且情况严重，建议他马上到上级医院作进一步的检查和治疗，并联系了红会医院。”陈频说。

红会医院的CT结果显示，刘青的冠状动脉中的前支动脉90%都已经堵牢了，很容易猝死。建议他立即住院接受手术治疗。之后，签约医生通过服务站的双向转诊渠道，将刘青转到了邵逸夫医院，最终成功进行了手术。

“前段时间我见到刘老伯，知道他现在不抽烟不喝酒了，后续的药物和检查也非常配合，他跟我说，自己真是靠家庭签约服务捡回了一条命。”陈频说。

关注重点而非数量

家庭病床服务及慢性病长处方也是深受欢迎的两项签约服务。

目前，各社区卫生服务中心均在针对家庭医生签约服务对象开展家庭病床服务。一些长褥疮、骨折康复、偏瘫等病情没有严重需要到大医院住院，但是到社区卫生服务中心就诊又行动不方便的患者，可以申请开展家庭病床，由社区签约医生提供上门巡诊和简单的医疗服务。

“目前这项服务主要是针对签约居民开展的，政府会按照住院支付报销。但如果是非签约居民需要开设家庭病床，让社区医生提供上门服务.需要病人承担全部费用。”陈频解释道。

据周小丰介绍，城西社区卫生服务中心同样针对有需要的签约居民开展家庭病床，根据病人的实际需要，签约团队每周进行2～3次上门巡诊。

此外，2017年底，医保政策允许社区卫生服务中心的医生根据签约病人的需要开具慢性病长处方。

在厦门，按照政策规定，大医院一般只能为病人开7天的药。而从2017年底开始，病情稳定、需要长期用药的慢性病患者可以通过家庭签约服务在社区开4～8周的药。“因为社区签约医生长期对签约对象的健康状况进行跟踪管理，对其病情非常熟悉，能够确保安全性。”林登科解释道。

陈频说，目前可以开具长处方的16种疾病包括高血压、冠心病、糖尿病、阿兹海默症、帕金森病、支气管哮喘、肺结核、精神分裂症、骨质疏松等，比较全面地覆盖了常见的慢性病。

他强调，在具体操作中，签约医生一般不会对年龄较大的慢性病患者开长处方，“因为年纪比较大的病人，可能在两三个月之内出现病情的较大变化。”

但是，整体来看，家庭医生签约服务与群众的需求仍存在一些矛盾。

一名社区全科医生告诉本刊记者，签约对象希望家庭医生能够提供24小时的健康咨询服务.尤其是遇到紧急情况时，能够随时提供就医指导，“但我们很难做到这一点，而目前我们能够提供的健康档案、免费体检，签约对象似乎又不太在意。”

李瑞莉认为，家庭医生签约服务应该着眼于重点人群，做好重点人群的签约服务，而不是过分追求数量。

究竟该如何提供有质量、受百姓欢迎的家庭医生签约服务，各地仍在探索中。