耳鼻咽喉科标准化病人的培训及应用

牛燕燕，杨 华*，唐 琦，缪建春，杨 萍，罗林枝，高志强*

(中国医学科学院 北京协和医学院 1.北京协和医院 耳鼻咽喉科； 2.北京协和医学院 教务处；3.北京协和医院 教育处，北京 100730)

标准化病人(standardized patients, SPs)，又称模拟病人(simulate patients)，指经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者实际临床问题的正常人或患者[1]。据1998年美国医学院学会统计，美国97%的医学院校使用SP教学，85%的医学院校将SP应用于医学生的考核[2]。1991年SP教学法引入中国[3]，目前SP的应用领域几乎涉及所有学科，包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科和护理等，但在耳鼻咽喉科的相关应用报道甚少。

耳鼻咽喉科学是一门理论性和实践性都很强的临床课程。但在临床教学中，医学生与真实患者的接触受到了很多限制。同时，由于耳鼻咽喉科很多疾病主观症状明显，但通过客观检查又很难确诊，易产生医患沟通矛盾。近年来耳鼻咽喉科甚至成为伤医事件的高发科室。如何减少和避免医患不良事件的发生？除了积极进行患者科普宣教，医生有效提高医患沟通能力同样紧迫和重要。而沟通技巧的学习及实践机会对于年轻医生尤显不足。本研究将SP引入耳鼻咽喉科的教学及考核，探讨SP在耳鼻咽喉科的应用前景。

1 材料与方法

1.1 研究对象

4例SP均获得北京协和医学院SP培训合格证书，为参加过2003年CMB培训及3期以上北京协和医院SP培训师培训的资深SP。均参与过北京协和医学院临床学院诊断学夜间SP问诊训练及客观结构化临床考试(OSCE)。

北京协和医院耳鼻咽喉科研究生及住院医师共10名，接受SP教学及考核。北京协和医院高年资主治医师及教授各1名，对SP进行培训，并对SP教学及考核进行督导及点评。

1.2 方法

1.2.1 撰写SP脚本：高年资主治医师根据临床实践经验撰写脚本，与主管教学老师讨论后定稿。脚本的编写形式为模拟医生与SP的问诊对话，思路清晰，避免过于复杂。在病史叙述中，尽量给予SP足够的内容，利于SP现场发挥。SP的语言应当口语化，贴近生活，避免医学术语，同时加入适宜的表情和动作要求。

1.2.2 SP专科培训：由于4例SP均获得北京协和医学院SP培训合格证书，参加过多次培训，并且有SP的工作经验，故此次培训着重为耳鼻咽喉科专科培训。

培训前将病例脚本提前发给SP。第1次培训介绍疾病相关知识，熟悉脚本、问诊要点、体检重点及评分的要点，同时与SP沟通完善病例脚本。第2次培训由临床教师进行场景模拟，帮助SP进一步掌握要点。第3次培训对SP进行考核，SP分别接受学生的问诊，对学生评分并进行点评，随后临床教师对SP的表现给予点评，并决定SP是否通过正式参与教学前考核。

1.2.3 教学及考核方案：每位SP接受5次学生的问诊，即每位学生分别进行2份不连续的SP病例问诊。包括15 min问诊和10 min查体，之后SP对学生的表现进行5～10 min点评。

对学生理论知识、问诊技巧及沟通技巧方面的评估、设计采用问诊综合评分表。该评分表为百分制，其内容包括问诊项目、查体、资料收集的技巧、沟通技巧、综合接诊能力等。SP和临床教师均参与评分。

学生对SP表现的评分包括SP的外形特征、表现疾病的症状和体征、患者情绪的表现以及表演的自然性5个方面。临床教师对SP的评分除上述内容外，还包括SP对不同学生表演的一致性。采用Likert量表，5分为非常同意，1分为非常不同意。学生在每次问诊结束后评分；临床教师在所有问诊结束后，根据SP的整体表现，对每位SP评分。各项结果最终以平均分表示。

全部问诊结束后，学生填写关于本次SP教学及考核的问卷调查。

1.3 统计学分析

2 结果

参加教学及考核的SP共4例，男2例，女2例，男∶女=1∶1，平均年龄(57±5)岁。

学生对SP表现的评分，共20份(表1)。临床教师对SP表现的评分，共8份(表2)。

表1 学生对SP表现的评分Table 1 Students’ ratings of SP performance(n=20)

表2 临床教师对SP表现的评分Table 2 Clinical teachers’ ratings of SP performance(n=8)

图1 SP评分与临床教师评分的相关性Fig 1 Correlation between SP scores and clinical teacher scores

SP和临床教师分别对同一名学生进行评分，得到SP评分和临床教师评分，共20份。SP对学生的问诊综合评分分数均高于临床教师的评分。对SP评分和临床教师评分先采用线性相关分析，得到两者相关系数r=0.952，P<0.001，表明两者结果呈正相关，即SP评分高者，临床教师的评分也较高(图1)。 按照SP评分≥85分，将SP评分分为优秀和合格两类，同时按照临床教师评分≥80分，将临床教师评分分为优秀和合格两类，计算Kappa值为0.794，P<0.001，表明两者在区分是否优秀与合格中也呈高度一致性。

收回学生问卷调查共10份，70%(7/10)的学生认为SP教学过程中SP的即时点评获益最大。

3 讨论

标准化病人的招募、培训、考核及管理是SP应用于临床教学的基础。本研究中的SP来自北京协和医学院SP团队，已由北京协和医学院对SP进行定期的培训及考核，为专科节省了大量的人力、物力和时间。但由于耳鼻咽喉科疾病症状及体征的特殊性，仍需对SP进行专科培训。

经过培训的标准化病人可以胜任扮演者、评估者及教师3种角色[4]。本研究中，学生及临床教师对SP表演的各项评分均较高，说明SP的模拟基本可以达到真实患者的程度。临床教师对SP表演的一致性分数也较高，说明经过培训及考核的SP可以胜任考核学生的工作，基本上可以保证考试的客观性及公平性。本研究数据显示SP在疾病的体征表现上得分最低，这也提示SP应用于临床教学具有一定的局限性。因为SP不是真正的病人，并不能模拟真实病人所有临床症状和体征[5]，尤其是阳性体征。

在SP评分与临床教师评分的相关性研究方面，不管是分值还是评判优秀与合格，SP与临床教师评分均呈一致性。但SP对学生的评分分数普遍高于临床教师，经与SP交流后，考虑这可能是由于在培训SP时强调对学生要以鼓励为主[6]所致。整体来说，经过培训的SP在作为评估者方面具有一定的信度和效度，与文献报道相符[7]。

有研究显示培训合格的SP进行合理的点评指导教学，有利于学生们快速掌握医患沟通技巧，建立和谐医患关系[8]。本研究发现有经验的SP对于学生问诊中的典型错误，尤其是人文关怀方面的不足非常敏感，可以给予学生及时准确的点评。SP点评的即时性也使学生对错误的理解和记忆更加深刻。

综上所述，标准化病人作为一种新兴的医学教育模式，有效解决了典型病例资源少、学生实践机会少及伦理等方面的问题。经过培训的标准化病人可以有效地应用于耳鼻咽喉科的临床教学及考核中。标准化病人的教育模式应在耳鼻咽喉科予以推广。

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[1] 王以朋,管远志. 标准化病人培训手册[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 115-116.

[2] Simons KB, Palmer TJ, Bedinghaus JM,etal. The role and future of standardized patients in the MCW curriculum[J]. Wisconsin Med J, 2003, 102: 43-45,50.

[3] Stillman PL, Wang Y, Quyang Q,etal. Teaching and assessing clinical skills: a competency-based programme in China[J]. Med Educ, 1997, 31: 33-40.

[4] Boulet JR, McKinley DW, Whelan GP,etal. Quality assurance methods for performance-based assessments[J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2003, 8: 27-47.

[5] 高霞, 范丽, 李咏梅. 标准化病人在妇产科学临床教学中的应用[J]. 中华医学教育杂志, 2014, 34: 877-880.

[6] 严学敏, 缪建春, 黄晓明, 等. 标准化病人规范化培训(一)-点评训练的需时研究[J]. 基础医学与临床, 2016, 36: 1460-1463.

[7] 付滨，杨美娟,张童燕, 等. 基于标准化病人临床接诊考试的信度、效度评价[J]. 中华医学教育探索杂志, 2015, 14:1165-1168.

[8] 张爱芹, 沈宏亮, 李莉, 等. 利用标准化病人培训医学生临床医患沟通技巧的效果评价[J]. 医学教育探索, 2010, 9: 789-791.