肝动脉化疗栓塞术后患者使用压迫器止血致皮肤压力性损伤的影响因素

凌芝，曾春梅，赵汉美，成伟静，谢明晖

(海军军医大学第一附属长海医院 介入科，上海 200433)

肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是治疗肝癌的首选介入治疗方法，其核心是将化疗药及栓塞物注入肿瘤的供血动脉内，起到抑制肿瘤生长或杀灭肿瘤细胞的目的。压迫器是介入术后的一种止血装置。它通过机械压迫力从体外对穿刺部位进行压迫，促进股动脉穿刺口止血愈合。研究[1]表明，由于压迫器压迫和止血效果好,操作方便，能明显缩短人工压迫所需要的时间；其临床优势十分明显，在临床使用日益普遍[2]。然而，随着压迫器的广泛使用，在出血情况明显减少的同时，有30.7%的患者发生穿刺处周围皮肤损伤和水泡[3]。医疗器械相关性压力性损伤是指由于使用诊断或治疗器械而导致的压力性损伤[4-6]，临床表现为发红、肿胀、淤青、破损等。本研究旨在了解使用压迫器导致患者皮肤压力性损伤的影响因素，以期为临床护理人员制定针对性措施提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年1-12月，便利抽样法选取上海市某三级甲等综合性医院介入病房施行TACE术的331例患者为研究对象。纳入标准：(1)TACE术后正常使用压迫器的患者；(2)住院时间为5～7 d；(3)无肝硬化及腹腔积液。排除标准：(1)总胆红素>18 μmol/L；(2)术后压迫器移位，改用沙袋压迫止血者；(3)语言沟通障碍者。本研究共纳入331例患者，其中男277例(83.7%)、女54例(16.3%)；年龄18～86岁，平均(55.05±9.97)岁；疾病类型：肝癌288例(87.0%)、子宫肌瘤2例(0.1%)、肝血管瘤5例(0.2%)、其他疾病36例(10.9%)；合并症：高血压者64例(19.3%)、糖尿病54例(16.3%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自行设计问卷，该问卷包含两部分内容。(1)一般资料问卷：内容包括年龄、性别、诊断、既往史、营养状况。其中营养状况采用体质量指数[7](body mass index，BMI)，正常范围为18.5～23.9 kg/m2，<18.5 kg/m2为偏瘦，24～28 kg/m2为超重，>28 kg/m2为肥胖进行评估；(2)压力性损伤发生相关的因素：包括TACE术中制动情况、压迫器绑带松紧程度、松解结束时间及凝血功能等。其中凝血功能包括术前凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)和血小板计数(blood platelet，PLT) 。PT的正常范围为11～14.3 s，APTT的正常范围为31.5～43.5 s，PLT的正常范围为100～300×109/L[8-10]。

1.2.2 调查方法 由研究人员向研究对象详细说明研究目的和意义，并统一指导语。对介入科护士进行统一培训，介绍压迫器的使用方法(安装时将压迫头对准股动脉穿刺点，用棉质绑带将压迫器固定在术侧大腿上，顺时针旋转螺旋钮4～12圈，以能摸到足背动脉搏动而穿刺点不出血为度)、制动时间[3]、松解结束时间[3]以介入手术1 h后需进行第一次松解，每小时逆时针方向旋转手柄2圈，直至压迫器完全松解时间为准。

1.2.3 评价指标 采用美国压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ，NPUAP)制定的压力性损伤分期标准[11-12]。1期指压时红斑不会消失,局部组织表皮完整；2期指部分真皮层缺损，基底面呈粉色或红色，呈完整或破裂的水疱；3期指皮肤全层缺损，溃疡面可见皮下脂肪和肉芽组织等；4期指全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉或骨溃疡。

2 结果

2.1 TACE术后使用压迫器止血致皮肤压力性损伤情况 本研究共纳入331例患者，皮肤完整301例(90.9%)，发生压力性损伤30例(9.1%)。其中1期压力性损伤有4例(1.2%)，2期压力损伤有26例(7.9%)。

2.2 TACE术后使用压迫器止血致皮肤压力性损伤单因素分析 将性别、年龄、诊断、有无高血压或糖尿病病史、BMI指数等12个因素进行单因素分析，不同性别、 BMI指数、松解结束时间的患者,其压力性损伤的差异均有统计学意义(均P<0.05)；是否有糖尿病病史、PT延长及PLT异常的患者，其压力性损伤的差异亦有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1 经股动脉TACE术后使用压迫器止血致皮肤压力性损伤的单因素分析

续表1

项 目有损害无损害t或χ2或ZPBMI(kg/m2) <18.580-3.599<0.001 18.5～23.935230 24.0～27.01329 >28.0214制动时间(t/h) 68112.6930.101 <678234松解结束时间(t/h) 43518936.755<0.001 54653 644PT(t/s) 11～14.31016535.825<0.001 >14.348108APTT(t/s) <31.5124-0.4380.662 31.5～43.547223 >43.5927PLT(×109/L) 100～30011201-7.509<0.001 <1004157 <50615

2.3 影响TACE术后使用压迫器止血致皮肤压力性损伤的多因素分析 以是否有压力性损伤为因变量,以性别、年龄、诊断、有无高血压、有无糖尿病、有无肝炎、BMI指数、制动情况、松解结束时间、PT、APTT、PLT等12个变量为自变量，进行多元线性逐步回归分析，其纳入标准为0.05，剔除标准为0.10。最终有3个变量进入回归方程，共解释50.3%(R2=0.503)的变异量，见表2。

3 讨论

3.1 TACE术后压迫器止血致皮肤压力性损伤的现状 传统的介入手术后股动脉止血的方式包括人工压迫、自粘型弹力绷带等，但目前压迫器已成为股动脉止血的主要方式，具有易操作、省时、安全、止血效果好等优点[13]。但压迫器的护理没有统一的规范可循，使用压迫器的患者容易发生不同程度皮肤损害[14-15]。本研究发现皮肤压力性损伤与既往有糖尿病病史、BMI指数、凝血状态、血小板功能及术后松解结束时间等因素相关。

表2 影响TACE术后使用压迫器止血致皮肤压力性损伤相关因素logistics分析

3.2 影响TACE术后压迫器止血致皮肤压力性损伤的主要因素

3.2.1 糖尿病或肥胖 本研究调查显示，压迫器止血致局部皮肤损伤率为9.1%，虽然低于瞿广苏等[16]研究报道的 30.7 %,但因为皮肤压力性损伤、出血、红肿会导致患者疼痛等不适，延长患者的住院时间并增加住院费用，护理人员应当引起关注。提高护理人员重视和预防意识是防止压力性损伤的前提，给予针对性护理干预能有效降低患者皮肤损害，尤其是肥胖患者，建议医生使用其他方式止血。一方面能减少压迫器因患者肥胖而导致移位出血，另一方面可减少延长压迫时间的情况[17]。针对糖尿病患者，应密切关注术前患者的血糖控制，遵医嘱注射胰岛素，还需要配合饮食和运动，术后倾听患者的主诉并分析原因，查看周围的皮肤有无发白、麻木等症状，必要时术前采用美皮康覆盖皮肤，起到预防减压作用[18]。

3.2.2 患者凝血状态及血小板功能 TACE做为肝癌治疗的方法之一，大多患者都有不同程度PT、PLT的异常，这两项数值是反映患者凝血功能重要指标。本研究对于PT>14.3 s、PLT<100×109/L的患者进行调查发现，皮肤损害均受到如性别、年龄、体重等因素的影响，而止血效果又与血管壁受损程度、血小板功能、凝血因子、血液流动速度、血压、肢体活动有关。这与邹春莉[19]研究结果一致。护理人员应根据凝血功能的情况，选择合适的松解时间。本研究结果发现，有皮肤损害风险的患者：PT异常48例(14.5%)、PLT异常 47例(14.1%)，均显示是独立的危险因素。术后由于延长压迫器使用的时间，致患者发生皮肤压力性损伤的风险增加，与其他研究[14-15]结果一致。配合止血贴片能有效止血并能减少皮肤压力性损伤的发生率，因止血贴片中有海藻的藻酸钙离子在与伤口接触后，能快速使血液凝集促进伤口的愈合，还可以在贴片上加入几滴奴夫卡因能局部止痛[20]，使用自带止血敷料底座的压迫器，能有效止血。

3.2.3 松解结束时间 现代护理学认为，在病情允许的情况下，采取行之有效的措施，减轻患者不适，是护理工作的重点。本研究发现4 h解除局部皮肤压迫，皮肤损伤的发生率低，仅为9.1%，优于压迫时间5 h和6 h组，明显缩短动脉压迫止血时间，减少患者的不适，与彭侠等[21]、张伟等[22]调查研究一致。关于压迫器最早的松解时间在文献调查中，至今尚无统一说法[23]，但多项研究[2-3，6，24]显示为术后的1～2 h。从凝血机制来看，外源性凝血过程仅需要10～12 s，内源性凝血时间为5～10 min[15],穿刺点一般在术后20 min内可凝血，针对凝血功能异常的患者最早松解时间有待研究。本研究显示第一次松解在术后1 h，与许莲琴等[3]不同减压方法在肝动脉介入术后使用动脉压迫止血器的原发性肝癌患者调查结果一致。股动脉伤口破口处的生理性凝血机制已启动，不易发生出血，可术后每小时松解2圈， 在松解4次后，患者已处于舒适状态，直至解除压迫器[3]。

【 】

[1] 秦淑辉,王碧莹,陈静,等.TR Band 压迫器在减少经桡动脉径路行冠脉介入治疗并发症的研究[J].河北医药,2014,36(11):1673-1675.

[2] 林春九,朱慧.两种经桡动脉介入治疗后局部压迫方法效果比较[J].江汉大学学报,2010,38(2):83-85.

[3] 许莲琴,毛燕君,赵汉美,等.不同减压方法在肝动脉介入术后使用动脉压迫止血器的原发性肝癌患者中的应用[J].解放军护理杂志,2014,31(24):70-71.

[4] 吴洁媛,冯晓瑜.美皮康在气管切开患者医疗器械相关性压力性损伤的应用分析[J].国际医药卫生导报,2017,23(17):2792-2794.

[5] European Pressure Ulcer Advisory Paneland National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure ulcer prevention:Quick reference guide[EB/OL]. [2016-07-15].http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/02/2/Final_Quick-Prevention_for _ web -2010.pdf.

[6] National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure Injury Stages[EB/OL].[2016-07-15].http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injur y-stages.

[7] 陈春明.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志,2002,35(5):349-359.

[8] 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程[M].第2版.南京:东南大学出版社,1997:30-31.

[9] 冯仁丰.临床检验质量管理基础[M].上海:上海科学技术文献出版社,2003:138.

[10]林金煌,许光辉,柯丽军.血小板检测参数的正常参考值范围及临床意义[J].重庆医学,2006, 35 (23):2164-2165.

[11]Apold J,Rydrych D.Preventing device-related pressure ulcers:Using data to guide statewide change[J].J Nurs Care Qual,2012,27(1):28-34.

[12]Coyer F M,Stotts N A,Blackman V S.A prospective window into medical device-related pressure ulcers in intensive care[J].Int Wound J,2014,11(6):656-664.

[13]杨南,王伟,杨素红.手工压迫止血与动脉压迫止血器在脑血管介入术后止血效果的比较[J].广东医药,2015,36(12):1952-1953.

[14]郭丽莉.股动脉压迫器应用70例体会[J].天津医药,2008,36(8):571.

[15]吉承念.股动脉压迫器应用116例体会[J].中外医学研究,2010,8(20):177.

[16] 瞿广苏, 罗维.冠状动脉介入术患者动脉压迫止血器的临床应用及护理 [J]．护士进修杂志, 2011,26(4):333-334.

[17]周晓舟,靳晨亭,陈丽璇,等.冠脉造影术后股动脉Y-M-1229型动脉压迫器止血和手法压迫止血的对照研究[J].国际医药卫生导报,2007,13(10):22.

[18]李莉.美皮康敷料对使用股动脉压迫止血器压疮预防的效果观察[J].北方药学杂志,2012,9(12):93.

[19]邹春莉,钟代曲,黄玲玲.动脉压迫止血器对经股动脉冠状动脉造影术后止血的效果[J].解放军护理杂志,2010,27(2):245-247.

[20]徐春美,张小群.止血贴压迫器在经桡动脉行心血管疾病介入术后患者中的应用[J].解放军护理杂志,2013,30(19):40-42.

[21]彭侠,曾春辉,冯九庚.动脉压迫止血器分段放松法对经股动脉穿刺术后局部并发症的影响[J].江西医药,2015,50(12):1384-1385.

[22] 张伟,徐凤.TRI术后旋压式止血器压迫时间对冠心病患者桡动脉并发症及舒适度的影响[J].中国疗养医学,2016,12(8):828-829.

[23]杨萍.动脉压迫止血器在肝动脉介入术后患者中的应用[J].解放军护理杂志,2017,34(7):75-76.

[24]郭晶,张丽萍,邱果.缩短压迫器止血时间对桡动脉介入术患者止血效果及舒适度的影响[J].中西医结合心血管病杂志,2016,4(2):12-13.