多学科团队协作护理模式在肺动脉栓塞患者中的应用

张新媚，朱慧芬，陆炜，王李华

(衢州市人民医院血管外科，浙江衢州 324000)

肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)是内科严重疾病，患者病死率极高。相关研究[1]表明，未获得及时救治的PE患者病死率可高达90%。全面、细致的护理措施是改善患者预后的重要前提。多学科协作治疗模式(multidisciplinary treatment，MDT)是近年在大型医学中心临床实践中发展起来的一种新型治疗模式，它以循证医学理念为指导，根据多中心随机临床研究成果，建立关于不同疾病的现代团队协作诊治模式，提高了临床治疗的专业化与规范化[2-3]。护理工作人员是MDT团队的重要成员，将多学科协作治疗模式引入护理领域，促进护理工作流程化、系统性与综合性，是提升医疗整体水平与服务质量的重要环节。已有研究[4]表明，PE病因复杂，生理、病理因素与心理、社会因素存在相互影响、互为因果的密切关系。本研究旨在探讨在PE患者中实施多学科团队协作护理模式的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年6月至2016年6月，便利抽样法选取在我院治疗的146例PE患者为研究对象。纳入标准：(1)均经计算机断层扫描(computed tomography，CT)造影或肺动脉造影检查确诊；(2)均接受溶栓或抗凝治疗；(3)具有一定的阅读与沟通能力，能配合问卷调查。排除标准：(1)存在意识障碍；(2)合并精神系统疾病。按入院时间顺序分为两组，其中，2015年6-12月收治的68例PE患者设为对照组，2016年1-6月收治的78例PE患者设为观察组。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，嘱患者卧床休息，给予吸氧，进行生命体征、心电图、血氧饱和度监测，告知患者饮食注意事项，定时检测凝血指标变化情况。

1.2.2 观察组 采用多学科团队协作护理模式：(1)组建多学科合作的护理团队，护理工作团队分为专业组、亚专业组、特邀组3个团队。组织架构为专业组由呼吸科、心血管科、重症医学科护理人员组成，由科室护士长担任组长，由1名主管护师以上职称的护理人员担任秘书。亚专业组包括放射小组(放射科专业人员2名)、超声小组(超声科专业人员2名)、营养小组(营养师2名)、心理支持小组(心理治疗师2名)组成。特邀组由静脉输液专科、消化内科、内分泌科、肾内科、神经内科专科护士各1名组成。(2)护理工作职责。制订工作章程，明确各个团队的工作职责，使不同专业人员密切配合，为临床护理提供相关资源与专业知识。具体工作职责，见表2。

表1 两组患者一般资料比较(n)

表2 多学科团队协作护理模式下的护理工作职责

(3)实施以问题为基础的病例讨论。每周进行1次病例讨论。护理人员评估患者营养状况、心理状况、并发症情况、特殊护理需求等，并将病例资料提前通过微信群发给多学科合作的护理团队成员；相关人员根据病例存在问题检索资料，寻求最佳解决方案，在病例讨论中针对护理重点、难点问题进行磋商，制订详细护理路径表；由责任护士按照护理路径表实施各项护理措施，涉及专业护理问题由相关专业人员参与或提供指导。遇到疑难问题及时组织现场讨论，组织专业组、亚专业组、特邀组成员进行疾病查房；实施后进行相关的质量控制检查，列出正式的改进流程或护理措施。(4)实施以患者为中心的个案管理模式。每位患者指定1名责任护士担任个案管理师，负责与多学科团队专业人员进行沟通与协作，与患者及家属进行充分沟通与交流。对于实施规范化的护理路径表过程中出现的新情况、新问题，及时向护理团队反映，必要时组织现场讨论，实施路径变异，帮助患者寻求和确定提供最佳护理的证据，并监督这些证据的临床应用。

1.3 研究工具 (1)Zung焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)与抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)[5]：主要用于评估患者焦虑、抑郁感觉的测量工具，应用较广泛。本研究中SAS量表的Cronbach’s α系数为0.866，内容效度为0.910，SDS量表的Cronbach’s α系数为0.950，内容效度为0.840。2个量表各有20个项目，采用4级评分法，1分表示无或者很少有，2分表示有时，3分表示大部分，4分表示绝大部分或全部时间；总分均为100分，其中SAS临界值50分，SDS临界值53分，分数越高，表示抑郁、焦虑情绪越严重。(2)自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency，ESCA)[6]：该量表包括自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平4个维度，共43个条目，按5级评分(0～4分)，各条目得分之和为量表总分，评分范围为 0～172 分，得分越高，表示患者自我护理能力越好。该量表在慢性病领域得到广泛应用，具有良好信效度[7]。(3)简明健康状况量表(the medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36)[5]：用于评估患者生活质量。该量表由美国波士顿健康研究所制订，1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译出中文版。量表包括8个维度(共36个条目)，即生理功能(physical function,PF)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain,BP)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社会功能(social function,SF)、情感职能(role-emotional,RE) 和精神健康(mental health,MH)。各个维度得分为 0～100，得分越高，表示患者生活质量越好。该量表已被翻译为 40 多种语言，是应用最广泛的生活质量调查量表，具有良好信效度[8]。

调查人员均经过统一培训，使用统一指导语，在患者出院前1 d对两组患者发放调查表(SAS、SDS、ESCA、SF-36量表)，针对患者填写过程中疑问及时予以解答，患者自行填写问卷，如填写不便可以由调查员代为填写。所有问卷采用现场调查、现场收回的方法，并检查问卷填写质量，如有遗漏项，请其当场补齐，确认无误后收回。共发放问卷148份，回收有效问卷148份，问卷的有效回收率为100%。

2 结果

2.1 两组PE患者并发症的发生率与住院时间比较 观察组患者并发症的发生率为6.41%(5/78)，对照组为16.18%(11/68)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者平均住院时间为(14.52±3.97)d，短于对照组患者平均住院时间(18.67±3.18)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组PE患者的焦虑、抑郁评分比较 观察组患者SAS与SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组PE患者的SAS与SDS评分比较分)

2.3 两组PE患者自我护理能力评分比较 结果表明，观察组患者自我护理能力总分及各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者自我护理能力评分比较分)

2.4 两组PE患者生活质量的比较 观察组患者在生理功能、情感职能、社会功能、精神健康维度得分均高于对照组(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者SF-36量表得分比较分)

3 讨论

3.1 多学科团队协作护理模式促进了PE患者的康复 本研究结果显示，观察组PE患者并发症的发生率低于对照组，住院时间短于对照组，表明多学科团队协作护理模式的实施有效促进了PE患者的康复，与Dwivedi等[9]对肿瘤患者的研究结论相似。分析其原因：(1)由护理人员与各专业人员组成多学科协作护理工作团队，通过集体分析、讨论、决议的工作模式，利用各专业的知识技术优势，各司其职，相互配合，对患者病情认识更加准确，能够提供最适合患者病情的个体化护理方案[10-11]。(2)在实施多学科团队协作护理模式的过程中，通过不同专业人员的交流，提高了护理人员的临床思维能力，使其能够根据不同患者治疗过程中出现的具体问题，积极寻找解决问题的方法，为患者实施优质的全程护理，从而有效促进了疾病治疗效果。

3.2 多学科团队协作护理模式有效改善了PE患者的情绪状况 本研究结果显示，观察组PE患者的SAS与SDS评分低于对照组，提示多学科团队协作护理模式可有效改善PE患者的情绪状况，与已有研究[12]结论一致。PE患者大部分发病急骤，持续严重的胸闷症状使患者产生濒死感，引起惊慌、焦虑的情绪反应；PE检查时行肺动脉造影，为有创检查方式，容易引起机体应激反应；再加之病情危重、容易复发、病死率高，患者在治疗过程中心理状态极不稳定。严重的身心应激可加重患者病情，对其预后产生不良影响。为这类重症患者提供有效的心理干预，对于促进其病情的恢复至关重要。但以往PE患者的心理干预均由护理人员实施，由于缺乏专业训练，护理人员的心理干预能力存在较大个体差异，心理干预方法不规范，从而无法真正发挥作用。多学科团队协作护理模式的实施，由专业的心理治疗师协助进行患者的心理干预，提高了心理干预的专业性，有效缓解患者的精神压力，改善其不良情绪，有助于促进治疗的顺利进行。

3.3 多学科团队协作护理模式提高了PE患者的自我护理能力与生活质量 本研究结果显示，观察组PE患者的ESCA量表总分及各维度评分均高于对照组，观察组PE患者的SF-36量表躯体功能维度、角色功能维度、心理健康维度、社会功能维度得分均高于对照组，这提示多学科团队协作护理模式能够有效提高PE患者的生活质量，这与已有研究结论[13]基本一致。多学科团队协作护理模式能够促进患者自我护理能力的提高，这可能是由于多学科专家对本专业理论及实践知识有着更深刻的理解[14]，因此其制订的健康教育内容涵盖了多学科知识，对患者的讲解也更加清晰易懂，有利于患者全面掌握疾病相关知识[15]。患者生活质量的提高，可能得益于：(1)多学科团队协作护理模式的实施使患者获得更专业的、多层次的护理服务[16]，明显改善患者的躯体功能与心理健康状况；(2)随着自我护理能力的提高，患者能够更好实施疾病自我管理，对治疗与康复更有信心，有利于改善其角色功能与社会功能。

3.4 多学科团队协作护理模式的实施提高了护士专科护理能力 多学科协作护理模式有利于提高护理人员的专业水平[17]，并且为专科护理团队建设提供了良好条件[18]。首先，护理人员通过参与不同学科专业人员的问题讨论与护理实践，开拓了专业视野，学会了甄别与应用研究文献实施循证护理；其次，通过团队合作，促进了护理的流程化、系统化、综合化，护理人员在充实理论基础的前提下，获得更佳的实践机会，提高了临床操作技能与专业素养[19]。总之，实施多学科协作护理模式后，护理人员在专业水平、临床护理、团队建设、护患关系各个方面均得到提升。

【 】

[1] 王树伟,董景珍,王海荣,等.综合护理干预对肺栓塞介入治疗病人生活质量的影响[J].护理研究,2014,28(11):4038-4039.

[2] 黄静,梁冠冕,屠奕,等.头颈肿瘤多学科协作诊治模式下护理管理实践[J].中国护理管理,2015,15(4):487-490.

[3] 陈俊娥,王志学,陈俊荣,等.MDT协作护理模式在白内障手术患者中的应用效果[J].中华现代护理杂志,2015,21(9):1027-1030.

[4] 许斌,金克非,刘元春.85例体外循环下外科手术治疗肺动脉栓塞患者的护理配合[J].护理学报，2012,19(6B):44-45.

[5] 汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册(增订版) [M].北京:中国心理卫生杂志社,1999:88-100.

[6] Karagozoglu S,Arikan A,Eraydin S.The fatigue and self-care agency levels of the elderly people staying in rest homes and the relation between these two conditions[J].Arch Gerontol Geriatr,2012,54(3):e322-e328.

[7] 占晓蕊,陈琪尔,谭坚铃,等.肝移植受者出院后自我护理能力及影响因素的调查[J].中华护理杂志,2015,50(9):1091-1095.

[8] 王玉凤,商敏,关淑芬,等.老年肺癌患者服用吉非替尼期间SF-36生活质量问卷评分的意义[J].中国老年学杂志,2015,35(9):2516-2519.

[9] Dwivedi R C,Chisholm E J,Khan A S,et al.Anexplratory study of the influence of clinico-demographic variables on swallowing and swallowing-related quality of life in a cohort of oral and oropharyngeal cancer patients treated with primary surgery[J].Eur Arch otorhinolaryngol,2012,269(4):1233-1239.

[10]何雪辉,康利鸽,冯素敏,等.多学科协作护理救治急性心肌梗死患者[J].护理实践与研究,2013,10(1):36-38.

[11]何雪辉,康利鸽,冯素敏,等.MDT护理新模式下救治急性心肌梗死效果分析[J].河北医药,2013,35(6):954-956.

[12]王芳,李艳秀,唐玉平,等.多学科协作模式下护理临床路径对喉癌手术患者生存质量的影响[J].中国癌症防治杂志,2017,9(1):71-73.

[13]Sharma A,Sharp D M,Walker L G,et al.Colorectal MDTs:The team’ sperspective[J].Colorectal Dis,2008,10(1):63-68.

[14]杨萌萌,薛桂芬,苏兰,等.多学科团队协作护理会诊模式在全喉切除术后病人中的应用[J].护理研究,2014,28(2):574-575.

[15]何丹萍,王秀珍.多学科团队协作护理模式在食管癌手术患者中的应用效果[J].中国医药导报,2016,13(4):175-177.

[16]吴茜,马晶晶,陈静娟,等.多学科协作快速康复外科护理在结直肠肿瘤手术中的应用[J].护理管理杂志,2015,15(11):800-802.

[17]赵兴扬,李芃.多学科团队协作护理会诊模式在PICC护理中的实践[J].护士进修杂志,2017,32(12):1098-1099.

[18]张密,潘宝莹,黎淑玲,等.多学科协作护理模式在乳腺癌围手术期患者中的应用[J].现代临床护理,2016,15(8):24-27.

[19]苏维,黄乐松,刘智策,等.多学科协作工作模式的实施与效果[J].护理管理杂志,2013,13(8):607-608.