医院-社区-家庭三元联动延续护理模式对2型糖尿病患者的应用

侯建威

(辽宁中医药大学附属医院护理部，沈阳 110032)

2型糖尿病(T2DM)是临床最常见的内分泌紊乱性疾病，据国际糖尿病联盟(IDF)最新数据显示，预计2040年全球将有6.42 亿人患有糖尿病(DM)，增加量超过50%[1-2]。我国约有1.1亿DM患者，占26.5%。目前DM缺乏根治性方法，住院期间因有严格的医嘱及细致的护理照顾，其治疗依从性及自我管理能力提高，但出院后，患者由于自制力及长期高血糖带来的并发症，常对治疗失去信心，依从性显著下降，血糖控制不佳，致使治疗效果不良，导致患者情绪差，治疗积极性低，生活质量下降。因此，出院后延续性护理干预具有重要的临床意义。延续护理是新型护理模式，可确保患者得到连续性护理服务[3]。本研究通过建立T2DM患者的医院-社区-家庭延续护理模式，保证患者接受专业化护理的延续性干预，提高其生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取该院2016年1-12月收治的102例T2DM患者，随机分成对照组和试验组，各51例，对照组给予常规健康宣教和出院指导，且出院后常规门诊复诊；试验组采用医院-社区-家庭三元联动的延续性护理服务。2组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准同意。见表1。

表1 2组患者一般资料结果比较[n(%)]

1.2纳入与排除标准 (1)纳入标准：年龄大于或等于18岁；符合美国糖尿病协会(ADA)2010年诊断标准，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2 h PBG)≥11.1 mmol/L；初次诊断为T2DM；无糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等严重并发症；依从性好，患者知情同意。(2)排除标准：其他类型DM；严重脑、肝、肺、肾等功能障碍者；躯体残疾者；精神和(或)听力障碍者；语言交流障碍，不能顺利交流者；怀孕或哺乳期女性；吸毒或药物依赖者。

1.3方法 2组患者均接受规范化治疗，同时给予用药、饮食、血糖监测等指导。对照组采用常规健康宣教及出院指导，出院后进行常规门诊随访。试验组使用延续性护理干预：(1) 成立T2DM患者延续护理小组：副主任护师1名，主管护士1名，护士4名，主治医师1名，所有入组成员均在本科室工作5年以上，对T2DM护理及治疗具有丰富的临床经验，所有成员均自愿参加本研究，具有较好的积极性及责任心。医师为患者提供针对性治疗方案后，由4名护士分别对12～13例患者及主要照顾者进行针对性的健康指导，同时根据医嘱及临床经验，对T2DM患者进行综合评估，做出最佳的去向选择，并将患者的治疗护理计划方案提供给下一级治疗机构，同时还要做好与社区工作人员的联系，指导社区工作人员对患者的家庭访视。出院后仍由小组护士对所负责的患者进行每周1次的电话随访，指导患者及家属掌握正确的生活方式及心理支持，并对指导及随访内容作好详细记录[4-5]；主管护士负责指导及监督小组护士工作，且负责每月举行1次T2DM健康知识讲座；副主任护士负责协同小组成员制定患者的延续性护理服务计划。(2)构建T2DM患者信息化平台：患者就诊时为其建立基本信息档案，留取联系电话和家庭地址，并邀请患者加入T2DM患者微信交流群，保证信息畅通。定期在微信平台上发布关于T2DM的健康知识，患者或家属有问题可及时在微信群里进行咨询，小组成员及时进行解答。(3)家庭访视：社区工作人员在延续小组护士的指导下，做好家庭访视。出院后1～6个月每月家访1次，帮助患者及照顾者评估患者的饮食、运动合理性，用药及康复依从性，评估血糖变化，询问低血糖或高血糖发生情况，及早识别患者的病情变化，尽早救治，开通绿色通道，缩短就诊时间。延续性护理小组成员每个月主动与社区护士沟通，对社区护士反映的情况进行针对性家庭访视，为患者提供更佳的优质服务。(4)成立家庭照顾小组：家庭成员在医院及社区的帮助和指导下，了解该病发展进程，掌握T2DM正确的护理方法，为患者提供合适、合理、科学的照护，同时做好与医院、社区的沟通，合理控制血糖，避免血糖大幅波动。

1.4效果评价 (1)观察指标：记录患者出院后3个月的糖化血红蛋白(HbA1c)、FBG、2 hPBG、体质量指数(BMI) 等变化。(2)健康依从性：健康依从性模型量表(CHBMS)在干预后进行调查，包括感知、运动、饮食、服药4个维度，各维度得分相加为总分，分值越高，感知越好。感知、运动、饮食、服药4个维度的健康依从性问题回答分为4 项：总是、时常、偶尔、一直不，相对应分值为4、3、2、1 分，分值越高，依从性越好。(3)生活质量：采用T2DM患者生活质量量表(DMQLS)[6]：该量表包括疾病、生理、社会、心理、满意度5个维度，共87个条目，其中疾病维度形成T2DM患者特异条目子量表，生理、社会、心理、满意度4个维度形成健康成年人群共性条目子量表，采取5级Likert等距评分法，分值越高，表示质量越低。

2 结 果

2.12组患者观察指标结果比较 干预6个月后，试验组HbA1c、2 h PBG、FBG、BMI 等指标改善均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患者观察指标结果比较

2.22组患者依从性评分结果比较 出院前2组患者依从性评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预6个月后对照组健康依从性评分呈下降趋势，试验组与出院前比较无变化，出院后6个月试验组患者健康依从性评分较对照组升高(P<0.05)。见表3。

2.32组患者生活质量结果比较 出院前，2组患者各维度得分、DMQLS总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，对照组各项评分均较出院前升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，而试验组干预后各项目评分及DMQLS总分均优于出院前及对照组，差异有统计学意义意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者依从性评分结果比较分)

表4 2组患者生活质量结果比较分)

3 讨 论

糖尿病病程长，经济负担重，病情无法逆转，如血糖长时间控制不佳，并发症出现或增加，给患者及家属带来巨大的心理压力和沉重的生活负担。医院-社区-家庭延续性护理模式从医院到家庭保证患者护理、专业信息、技术、心理等连续性，不仅能让患者及家属在长期应对T2DM的过程中感受到社会的重视和关爱，更有利于促进患者健康。

延续性护理是从医院到家庭的延伸护理，其在慢性疾病康复治疗方面的成效已得到证实[7-8]。刘丽红等[9]研究显示，延续性护理可协助患者进行自我护理监督，巩固健康行为，有效控制出院后的血糖水平。许万萍等[10]研究报道，个性化延续护理可明显改善T2DM患者的代谢指标。本研究结果表明，出院后6个月，试验组患者HbA1c、2 hPBG、FBG、BMI 等指标的改善均明显优于对照组(P<0.05)，提示延续性护理可有效改善患者的代谢指标，这与相关研究结果一致。出院后6个月对照组健康依从性评分及生活质量各项评分均较出院前有所下降，可能是出院后患者缺少医务人员的管理及监督，致使自我管理能力下降，饮食不控制或控制不佳，导致健康状况差，生活质量下降；而试验组健康依从性评分高于对照组(P<0.05)，说明延续性护理有助于改善T2DM患者出院后的健康依从性。干预6个月后，试验组DQMSL量表各功能项目评分均高于对照组(P<0.05)，提示延续性护理能有效改善患者的生活质量，与杨秋等[11]研究结果一致。

综上所述，医院-社区-家庭延续性护理服务模式能解决T2DM患者出院后依从性差所带来的一系列问题，使患者出院后仍能获得更好的指导及治疗机会，使疾病健康指导延伸到家庭，提高患者出院后的健康依从性及生存质量。

参考文献

[1]SCIRICA B M,BHATT D L,BRAUNWALD E,et al.Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus[J].N Engl J Med,2013,369(14):1317-1326.

[2]ACTON R T,BARTON J C,BARTON J C.Serum ferritin,insulin resistance,and metabolic syndrome:clinical and laboratory associations in 769 non-hispanic whites without diabetes mellitus in the HEIRS study[J].Metab Syndr Relat Disord,2015,13(2):57-63.

[3]赵正清，宋艳丽，赵晶，等．老年性痴呆患者出院后延续护理干预的效果研究[J]．中华现代护理杂志，2015，23(17)：2003-2006．

[4]张晓颖，张志云．出院后个体化护理干预对老年糖尿病患者用药依从性的影响[J/CD]．中华损伤与修复杂志(电子版)，2016，11(2)：155-158．

[5]张晓义，顾海云，黄燕华，等．跨理论模式干预对老年2型糖尿病患者饮食控制依从性的影响研究[J]．中国全科医学，2016，19(34)：4252-4257．

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[7]覃桂荣．出院患者延续护理的现状及发展趋势[J]．护理学杂志，2012，27(3)：89-91．

[8]李佳梅，成守珍，张朝晖，等．延续护理对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响[J]．中华护理杂志，2012，47(7)：603-606．

[9]刘丽红，丁静，阎爽，等．延续护理对Ⅱ型糖尿病患者自我护理能力和健康行为的影响[J]．护士进修杂志，2015,31(14)：1336-1338．

[10]许万萍，黄洁微，葛果，等．个性化延续护理对2型糖尿病患者代谢指标的影响[J]．护士进修杂志，2015,31(19)：1751-1753．

[11]杨秋，任毅，任伶俐，等．协同护理联合系统家庭治疗对糖尿病合并高脂血症患者血糖血脂及生活质量的影响[J]．中国老年学杂志，2017，37(5)：1101-1103．