健康成年男性血栓弹力图参考值范围的研究*

秦留安，席少枝，刘 佳，刘 军，陈韵岱，尹 彤

(中国人民解放军总医院心血管内科/国家老年医学研究中心，北京 100853)

血栓弹力图(TEG)是一种采用微量全血从凝血、血小板聚集、纤维蛋白溶解(纤溶)等方面全面评估机体整体凝血系统的检测技术。TEG不同于常规的凝血因子检测，其能反映凝血全貌，是血凝块形成动力学的描计图，属于血液流变学检测的一种。TEG最早由德国科学家HARLERT发明，先后用于实验研究、肝移植手术、临床输血。目前临床应用越来越广泛，在心脑血管系统抗栓治疗、抗血小板疗效评估，以及阿司匹林、氯吡格雷药物抵抗筛查等方面具有新的应用[1-3]。临床常用二磷酸腺苷(ADP)抑制率和ADP(MA)作为患者抗血小板的疗效评估，指导临床开展个性化抗栓治疗。目前TEG参考值范围主要按照西方人群建立，由于种族及区域人群分布的差异，因此应建立本地区健康人群的参考值范围[4]。现应用西芬斯血栓弹力图仪LEPU-8800(北京乐普医疗科技有限责任公司)，探讨北京地区中国成年男性健康志愿者TEG参考范围。

1 资料与方法

1.1一般资料 该研究在中国人民解放军总医院心内科实验室实施完成，并获主管单位“人体受试者医学伦理管理委员会”的论证和认可，所有入选者均为自愿参加并签署知情同意书。选取的60例志愿者均为健康成年男性，年龄18～35岁。收集志愿者的基本情况、既往病史、家族史。排除标准：年龄小于18岁或者大于35岁，凝血功能不正常者(凝血4项检测排除)，服用影响凝血功能药物者，其他疾病恢复期者。

1.2标本收集 静脉采集血液约6 mL，柠檬酸钠和肝素锂抗凝管各3 mL，采血后置入抗凝管中均匀摇动2～3次，常温保存。

1.3血栓弹力图检测 血栓弹力图检测采用乐普科技有限公司的西芬斯血栓弹力图分析仪及配套试剂。试剂包括高岭土和激活剂ADP，使用2个通道进行检测：(1)首先将高岭土激活剂室温复温15 min，将枸橼酸钠抗凝的标本室温放置30 min后，使用1 mL加样器吸取1 mL静脉血注入含高岭土激活剂的管内，充分混匀后静置5 min备用。将一次性微量反应杯安装于机器上，预热至37 ℃，加入20 μL氯化钙，将事先静置的含有高岭土激活剂的管内血吸取340 μL沿杯壁缓慢加入，上杯后立即运行，直至振幅达到最大值时停止记录。(2)吸取10 μL的激活剂F(蝮蛇血凝酶和血小板a因子混合而成)放入普通杯，加10 μL的ADP试剂至该普通杯中，从肝素管吸取360 μL肝素化全血注入试杯中，反复吸取杯液使其充分混合。然后由TEG软件根据测试结果自动计算最大振幅(MA)值，代表纤维蛋白网和未被相应抗血小板药物抑制的血小板形成的最大血凝块强度(MA-ADP)。上述步骤由熟练并固定的技术人员操作，执行同样的操作流程，所有检测均于采血后2 h内完成。

1.4判断标准 TEG检测的参数：凝血反应时间(R)值反映凝血反应时间：从血液标本注入小杯至TEG描记幅度达2 mm的时间，即第一块有意义的、可检测到的血凝块形成，代表纤维蛋白开始形成的时间。凝血形成时间(K)值反映血凝块形成时间：即从R时间终点至描记图幅度达20 mm所需的时间，代表纤维蛋白形成和交联导致血栓形成后获得固定的弹性粘度所需时间。凝固角(a-Angle)(a)值是血凝块形成速率：即TEG扫描图从R到K值形成的角度。MA值表示最大振幅：即TEG描记图上的最大宽幅度，反映正在形成的血凝块最大强度或硬度，直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。30 min纤维蛋白溶解率(LY30)值，MA确定后30 min纤维蛋白的溶解率。综合凝血指数(CI)值表示综合凝血指数，反映血液标本凝血状态。为了进一步评估厂家提供的TEG参考值范围对临床诊断的影响，本研究根据Kaufmann分类法[5]，将志愿者分为：(1)高凝状态，满足以下2个及以上条件：缩短的R、K，增高的a-Angle和(或)MA。(2)低凝状态，满足以下2个及以上条件：延长的R、K，降低的a-Angle和(或)MA。如果2个及以上参数异常，但结果相互矛盾，则依据主要参数或显著异常的参数来确定；只有1个参数异常或无异常者均诊断为凝血无异常。根据目前临床应用标准，对服用抗血小板药物的患者进行TEG检测时，ADP抑制率小于20%定义为用药不敏感，20%～<50%定义为抑制效果差，50%～75%为起效，>75%为抑制明显；ADP(MA)值范围小于31 mm提示高出血风险；31～47 mm是ADP受体抑制剂(如氯吡格雷等)的个体化治疗量；>47 mm提示高血栓风险[6]。

2 结 果

2.1志愿者一般资料 60例志愿者平均年龄(24.84±4.21)岁，身高(1.74±0.5)m，体质量(69.6±11.88)kg，体质量指数(BMI)(22.83±3.4)kg/m2,均为汉族。

2.2TEG参考值范围 志愿者TEG各项参数的参考值范围。见表1。

表1 60例志愿者TEG各参数的参考值范围

2.3TEG参考值范围结果比较 本研究各项参数的参考值范围与厂家参考值进行比较，60例志愿者TEG参数R值有4例(6.7%)、K值有12例(20%)、a-Angle 有19例 (31.7%)、MA有 20例(33.3%)、CI 有36例(60%)在厂家参考值范围之外。尤其是LY30值只有1例在参考值范围内，其他59例(98%)在参考值范围外。按照厂家参考值范围且根据Kaufmann分类法，共12例(20%)志愿者被诊断为低凝状态。 本研究未发现参数之间相互矛盾的结果。假设60例志愿者凝血功能均无异常，按照厂家提供的参考范围，TEG对北京地区健康男性志愿者检测的特异性为47%。

2.4ADP抑制率及ADP(MA)抑制率分布情况 60例志愿者有37例ADP抑制率小于20%， 23例为20%～50%，无ADP抑制率高于50%者。42例ADP(MA)值约为31～47 mm，18例大于47 mm。

3 讨 论

本研究选取北京地区中国健康男性志愿者，获得的TEG正常值范围与厂家提供的参考值存在差异。根据厂家提供的数据，4项主要参数中53.3%的志愿者至少有1项指标在参考值范围之外，20%被诊断为凝血异常，特异性为47%。因此，应建立针对本地区人群特征的TEG参考值范围。

临床应用TEG发现，影响TEG诊断准确性的因素主要有操作者间的误差和参考值范围。随着技术的改进，操作间的误差已显著减少。许多研究报道TEG参考值范围存在种族、年龄、区域性等差异。试剂厂家和临床实验室改进修正案(CLIA)建议每个TEG实验室应规范建立符合该地区人群特点的参考范围。根据CLIA，一般凝血检测参考范围所需最小样本量为30～40例，本研究共纳入60例，符合基本要求。目前，TEG检测在临床应用广泛，但TEG参考值范围以西方人群为样本建立[7-8]。前期研究表明，该参考值范围不适合中国人群[9-10]。因此，应用TEG检测指导临床诊治时，除了应建立实验室特定的TEG参考值范围外，同时还要考虑种族和地区间的差异。

与厂家提供的基于西方人群的参考值范围比较，北京地区健康成年男性的a-Angle和MA值较低，与西方人相比，该地区男性表现为低凝状态，其机制是否由于种族间差异所致尚有待进一步研究。本研究各参数超出厂家参考值范围的数据变化趋势一致，因此，厂家参考值范围可能高估了出血风险，低估了血栓风险，其中LY30和CI值超出参考值范围的例数(>60%)。所以，厂家应根据国产机器的性能和中国人群的特征进行参数和参考值范围的重新设定。

临床常应用ADP抑制率和MA值衡量抗血小板药物的疗效[11-12]。本研究志愿者在未服用抗血小板药物的情况下，ADP抑制率均在50%以下，MA值均在31 mn以上，符合未服用抗血小板药物的健康者检测结果。因此，临床应用上述阈值作为用药患者抗栓疗效评价的正常基线值参考指标应该合理。

综上所述，本研究通过分析北京地区中国健康成年男性志愿者的TEG各参数的参考值范围，并与厂家提供的数据对比证实，该地区志愿者TEG参数实际正常值范围与厂家参考值存在差异，实验室应针对本地区人群特点建立新的TEG参考值范围。

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