似脑胶质细胞瘤的脑梗死1例报告

杨华超 步星耀 王君毅

1)河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450003 2)河南省人民医院神经外科，河南 郑州 450003

脑梗死是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性的脑组织缺血性坏死或软化[1]，老年人是高发人群。而脑胶质细胞瘤作为最常见的颅内恶性肿瘤，老年人发病率很高，由于二者首发症状相似，且颅脑CT的影像学表现多呈低密度样改变[2-4]，因而容易导致漏诊和误诊。近年来，国内外文献中对脑梗死误诊为脑胶质细胞瘤的病例报告逐渐增多。本文报告1例似脑胶质细胞瘤的脑梗死病例。

1 病例资料

患者 女，75岁，以“头痛1个月，加重伴右下肢无力3 d”为主诉入院。1个月前患者无明显诱因出现头痛，3 d前症状进行性加重，伴右下肢无力、活动受限，口角向左侧偏斜，双眼视力下降，不伴意识障碍、恶心呕吐、大小便失禁等。头颅MR提示，右侧额颞叶占位(图1)。为进一步诊治入院。既往有原发性高血压8 a，2型糖尿病3 a，平时规律服用二甲双胍控制血糖，规律服用吲达帕胺片(寿比山)控制血压，血压、血糖控制可。

入院后体格检查：T 37.0 ℃，R 19次/ min，P 82次/min，BP 136/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺腹检查未见明显异常。神经系统检查：反应迟钝，神志清楚，检查合作。左眼视力0.2，右眼视力0.25。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3 cm，对光反射存在。双侧额纹对称，口角向左侧偏斜，伸舌偏左。双侧软腭上抬有力，软腭居中，咽反射存在。双上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右下肢肌力3级。四肢肌张力正常，腱反射正常，双侧浅感觉正常。双侧Babinski征阴性，共济检查欠合作。脑膜刺激征阴性。

入院后复查头颅MRI示，右侧额颞叶占位。排除手术禁忌证后于气管全麻下行“右侧额颞叶占位病变切除术”，术中患者取仰卧位，右额顶发迹内马蹄状切口，头皮划线。术区常规消毒、铺巾。切开头皮，头皮夹止血，骨膜下剥离皮肌瓣，翻向额底，头皮拉钩牵开。颅骨钻孔，铣开骨瓣，取出骨瓣，冲洗骨窗，骨蜡止血，骨窗周缘悬吊硬膜，弧形切开硬膜，向周围翻转，用棉片保护。右侧额叶皮层黄染，部分见暗红色血凝块，肿瘤血供差，部分坏死，坏死部分与血凝块混杂，分块近全切除肿瘤组织后，瘤腔电灼出血点彻底止血，直至冲洗水清亮，间断缝合硬脑膜，贴敷人工硬脑膜修补，回纳骨瓣，并以钛片、钛钉固定，放置引流管于皮下，另戳孔引出，间断缝合颞肌、帽状腱膜及皮肤。接引流袋，伤口消毒，敷料包扎。术后4 d患者右下肢肌力恢复至Ⅳ+，口角恢复正常无偏斜，复查头颅CT示，右侧额叶术后改变，术区周围见少许脑组织水肿(图2)。术后1个月进行随访，患者双下肢肌力基本对称，能自主行走、活动及负重，口角恢复正常无偏斜，头痛症状未出现。

病理诊断：[右侧额叶]结合HE形态及免疫组化，符合血管畸形伴出血梗死。免疫组化结果显示，CD15(散在+)，CD34(血管+)，CD68(+)，CK(AE1/AE3)(-)，GFAP(灶状+)，Ki67(+约10%)，Nestin(-)，NeuN(-)，NF(+)，Olig-2(散在+)(图3)。随访至今未复发，目前仍随访中。

图1 术前MRI诊断右侧额颞叶占位图2 右侧额颞叶术后改变，术区周围见少许脑组织水肿

2 讨论

脑梗死和脑胶质细胞瘤均为中枢神经系统的常见病和多发病[5]，但治疗和处理方式不同，因此二者的鉴别诊断非常重要，直接影响治疗方案的选择和预后[6]。肿瘤样脑梗死又称为慢性脑梗死[2]，以进行性局灶性病变为特征，其原因为梗死后可发生血管性、细胞性或间质性脑水肿，而使临床过程似颅内肿瘤[7]。胶质瘤是神经上皮来源的肿瘤，是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤[8]，而高级别胶质瘤恶性程度高，细胞及组织分化差，异型性明显[9]，肿瘤呈弥漫性浸润性生长，没有明显边界[10]，异常新生血管产生丰富，血管生产情况是肿瘤分级的重要参考依据[11]。脑梗死可以误诊为脑肿瘤，包括胶质瘤、胆脂瘤、转移瘤、淋巴瘤[12-13]，甚至被误诊为脑膜瘤，而脑胶质细胞瘤有时会被误诊为脑梗死。病史不典型的脑梗死与脑胶质细胞瘤在临床诊断上有很大困难，但从此病例中仍可找到一些有助于鉴别诊断的特点。(1)脑梗死的起因主要是脑供血障碍，脑组织缺血4～6 h后，神经元发生细胞变性[14]，继而完全坏死，在短期内出现脑肿胀[15]，因此，脑梗死常起病急，发展速度快，继续观察常逐渐稳定，病灶逐渐缩小，而脑胶质细胞瘤一般病史较长，临床症状呈进行性加重[16]，瘤卒中以在缓慢进展的基础上突然加重为特征。(2)影像学特征：脑梗死病灶区增强的发生率可在85%以上[17]。一般认为，与梗死后血脑屏障的破坏、毛细血管的增生和侧支循环的建立及过度灌注有关[18]，可表现为脑回状强化、点片状强化、团块状和环状强化，而这种变化不出现在脑肿瘤中，因而可作为脑梗死的特征性表现[4，19]。脑胶质细胞瘤一般有其特定的发病部位，与血管分布无明确关联，且肿瘤周围的脑结构常受到一定程度的破坏和挤压[20]，而脑梗死发生的部位常位于责任血管分布区，有时与分水岭区的分布一致。同时，脑梗死发生时，位于梗死区的脑形态，其结构基本正常。

图3 术后病理诊断

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