大脑中动脉粥样硬化形成的青年脑梗死1例报告

王 也 武 剑

清华大学附属北京清华长庚医院 清华大学临床医学院，北京 102218

青年脑卒中是指年龄18～45岁人群发生卒中，占卒中的5%～15%[1]。 近年来，青年卒中的发病率逐渐升高，且以缺血性卒中为著[2]。大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)狭窄是症状性颅内动脉狭窄中的常见类型[3]，尤其在年轻患者中，最新研究证实，中国青年脑卒中患者中孤立的MCA狭窄率高达51.5%[4]，已发现的致病因素除与动脉粥样硬化、高血脂、糖尿病、高血压、高同型半胱氨酸外，还与青年人常面对的睡眠质量差、肥胖、吸烟、工作紧张、生活节奏加快、饮酒、高热量饮食有关[5]。本文报道1例大脑中动脉粥样硬化形成的青年脑梗死，并结合文献复习进行总结，为评估患者卒中危险因素、预测预后提供依据，以提高患者自身的预防意识和临床医生的准确率。

1 临床资料

患者 男，26岁，异地来京打工白领，主诉“反复发作右侧肢体无力3 d余”于2016-08-24至北京清华长庚医院急诊神经科就诊。患者3 d来无诱因反复发作4次右侧肢体无力，无法持物，尚可站立及行走，每次持续约2 min自行缓解。病程中无意识不清，无言语不清、吞咽困难及饮水呛咳，无耳鸣、听力减退，无心前区不适、胸闷气短，无尿便障碍。既往史：体健，无高血压、糖尿病、房颤、心脏病史，无外伤史。来诊时查血压：142/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率96次/min，呼吸17次/min；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心律齐；腹软；双下肢无水肿；神清语利，脑神经未见明显异常，肢体肌力5级，双侧病理征阴性；予头部CT平扫(2016-08-24)未见异常；头部MRI(2016-08-25)示，左侧脑室旁、半卵圆中心放射冠DWI点状高信号，T2及Flair可见相应区域高信号影，T1等信号，脑室系统未见异常，脑沟脑裂无异常，中线居中(图1)；TCD检查(2016-08-26)示左侧MCA血流速度大于对侧，发泡实验结果阴性(图2)；颅脑MRA+HRMRI斑块分析示，左侧MCA狭窄，M1段管壁处可见斑块形成影(图3)；颈动脉及椎动脉CTA检查(2016-08-28)未见颅外段颈动脉及椎动脉异常；心电图回报未见异常；超声心动未见心瓣膜病、左心耳附壁血栓形成及黏液瘤，射血分数65%；血尿常规、肝肾功、电解质、心肌酶、凝血功能、血糖、甲功五项、感染四项、感染四项、ESR、CRP、Hcy均未见异常；血脂：甘油三酯5.28 mmol/L，低密度脂蛋白3.59 mmol/L。

图1 头MRI，A、B为DWI序列高信号病灶，C、D为Flair相应区域高信号点状病灶

本例患者青年男性，以短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)形式起病，表现为肢体无力症状约2 min自行缓解，具备高脂血症、吸烟、饮酒危险因素，急诊CT无特殊，考虑TIA发作待查，予ABCD2评估2分，急诊行血常规、肝肾功能、电解质、凝血未见异常后予拜阿司匹灵100 mg口服(首日予200 mg)，1次/d；予阿托伐他汀20 mg睡前口服，1次/d；进一步积极建议患者入院检查危险因素、系统治疗及明确病因，此后TCD、MRI、HRMRI及增强CTA明确血管狭窄部位，排除房颤、心瓣膜病、卵圆孔未闭及动脉夹层等青年卒中病因，给予前列地尔、银杏叶提取物注射液改善循环，并建议进一步实验室检查：抗O、类风湿因子、ANCA、ENA谱、血清补体C3+C4、ANA、抗心磷脂抗体及蛋白S、蛋白C，以鉴别血管炎、红斑狼疮、自身免疫性疾病、血液系统疾病易栓症、抗磷脂抗体综合征等疾病。

本例患者定位分析右侧肢体无力定位于左侧皮质脊髓束，结合颅脑影像定位于左侧皮层区；定性诊断结合病例特点诊断明确为急性脑梗死，CISS分型为载体动脉堵塞穿支动脉型，L-MCA动脉粥样硬化斑块形成，请脑神经外科介入医师会诊不建议介入治疗，同意目前用药方案，后患者症状缓解未见复发停止急诊静脉用药。出院4个月后门诊随诊，未再出现肢体无力情况，偶自觉头晕不适感，复查头MRI未见新发梗死病灶，Flair序列可见陈旧梗死点状病灶；复查头CTA示，L-MCA狭窄大致同前(图4)。再次神经外科会诊，建议继续神经内科随诊规律二级预防用药。

图3 A及B可见L-MCA中M1段沿管壁走行的高信号影，C、D、E中斑块分析可见管壁处向管腔内生长的“新月形”致密斑块影，未见斑块溃疡

图4 A：L-MCA的M1段狭窄，远端分之尚可，大致同前；B：头MRI Flair序列示陈旧长T2信号点状病灶，余序列未见异常改变

2 讨论

近年来，青年缺血性脑卒中的发病率逐渐升高，较常见的是老年脑血管病患者，青年缺血性脑卒中发病原因有其特点：常以前循环受累为主，尤其单纯MCA狭窄发生率偏高[6]，老年卒中人群中常见颅内外动脉同时受累，且其狭窄程度逐渐加重，这也符合动脉粥样硬化逐渐演变的生理过程[7]。动脉粥样硬化仍是其主要原因，危险因素仍与高血压、高血脂、糖尿病、卒中家族史密切相关；此外，与青年人常见暴露因素，如肥胖、吸烟、工作紧张、生活节奏加快、饮酒、高热量饮食等也密切相关。青年男性比女性更易发生，有研究证实，中国青年症状性大脑中动脉狭窄发病男：女=3.7：1[8-9]，这可能与我国男青年更易有不健康习惯，也可能与女性雌激素的保护血管作用有关[10]。除与上述原因引起的动脉粥样硬化性狭窄有关外，其他因素，如烟雾病、脑血管炎、夹层、自身免疫性疾病、血液系统疾病、抗磷脂抗体综合征、肿瘤卒中、风湿性心脏瓣膜病、房颤、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房黏液瘤、 扩张性心肌病均是青年脑卒中的病因。

根据文献[8，11-13]描述，青年人群患脑卒中比老年患者有相对更好的预后，这可能与青年人具备更好的缺血后代偿能力及更快速的侧支建立有关，但青年脑卒中后也呈现出更高的再发率及卒中进展风险。本文报道患者为青年脑梗死，通过神经急诊一系列检查明确危险因素及卒中分型，确定为症状性MCA狭窄后穿支动脉开口被斑块阻塞引起，症状相对较轻，除与更好的代偿及侧支开放有关外，与KIM的研究[14]相似，斑块位于“倒U型”MCA底部，避开了大量深穿支血管的起始部，仅少量的皮层支受累，故斑块体积走行较长[15-17]，但临床表现轻，且近3个月余未见症状加重及卒中复发[18]。

青年脑卒中的危险因素及病因学特点广泛而复杂，在诊断和治疗中需要系统全面地寻找病因及危险因素，并针对病因及危险因素进行有效的个体化预防和治疗，可惜目前仍缺乏有效的生物学标记物、危险因子等预测预后。我们使用了一体化的MRA及高分辨的MR检查充分分析疾病特点，尤其在结合TCD描绘颅内血流情况下取得精准的颅脑动脉数据[19-20]，在评价动脉狭窄方面逐渐取代金校准DSA的地位成为可能[15，21-28]。

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