老年人高血压脑出血后并发脑疝临床手术策略86例报告

任大斌 童武松 郭义君 陈伟 陈磊 吴晨星 曾劲松

(浦东新区人民医院神经外科，上海 201299)

随着我国人口老龄化进程加剧，老年人患高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)发病率、死亡率逐年增加，已是严重威胁老年人身体健康的重要因素。因老年患者脑出血类型，病理，临床表现均与儿童和青壮年不同。同时老年人身体各器官生理功能衰变，机体反应差，早期表现不突出，颅内压增高不典型，待病情迅速恶化时生命体征不稳，神志进行性下降，短时间内就出现深昏迷，从以上表现可以看出老年患者无论是诊断上还是在治疗上都有其特点，困难更大，预后不及青壮年。经过多年的临床研究及探讨到目前为止对本病还缺乏流行病学数据库调查，对治疗尚无有效方法，不过近年来已受到高度重视。2013年8月至2016年7月我院对86例老年高血压脑出血并发脑疝患者，做“去骨瓣减压术+血肿腔引流术”，经临床观察效果显著，值得临床推广应用。

一、对象与方法

1.一般资料：男54例，女32例，年龄52～78岁，平均年龄68.5岁，从发病到手术时间：>6 h，12例；6～12 h，29例；12～24 h，23例；24～72 h，13例；<72 h，9例。

2.临床表现：按出血性脑卒中分级，I级(轻型)神清或浅昏迷，轻度偏瘫，7例。II级(中型)昏迷，完全偏瘫，双侧瞳孔等大或轻度散大，52例。Ⅲ(重型)深昏迷，完全性偏瘫及大脑强直，双侧瞳孔散大，生命体征紊乱，27例。血压波动在(180～230)/(95～120)mmHg。

3.影像学检查：本组86例均为幕上血肿。壳核出血37例，脑叶出血21例，丘脑出28例，其中破入脑室12例(图1)。血肿量均按多田公式计算40～49 mL，20例；50～59 mL，27例；<60 mL，39例。

图1 患者，女，82岁，血管淀粉样变，手术治疗前后CT所见

A：头颅CT示右侧基底节出血破入脑室系统(箭头)；B：术中血肿腔引流管位置(箭头)；C：术后第一天CT双侧脑室引流管位置(箭头)；D：术后第一天CT血肿腔引流管位置(箭头)；E：术后第三天CT血肿基本已引流完全，双侧脑室引流管位置及血肿腔引流管位置(箭头)

4.手术治疗：本组86例均行“骨瓣减压术+血肿腔引流术”。手术方法：按血肿部位设计皮瓣切开头皮，颅骨钻孔1枚，铣成形骨瓣约12 cm×13 cm大小，硬脑膜切开并悬吊，沿血肿长轴方向穿刺有暗红色血凝块流出，置入引流管另戳孔引流，减张缝合硬脑膜，缝合切口，固定引流管外接引流袋，高度与外耳道平齐。并发症处理：①血肿引流不畅11例：用探针穿刺时无血凝块流出，用5 mL注射器轻轻回抽仍无血凝块流出，变换靶点位置从新穿刺或术中直视下从脑皮质(尽可能避开功能区)打一小隧道确认在血肿腔内置管，术后12 h复查CT了解血肿引流情况及引流管位置。如24 h后仍引流不畅可注入尿激酶5万U，2次/d，注射后夹管4 h再开放引流管。②再出血5例：因烦躁血压过高再出血3例，因注射尿激酶再次出血2例，1例再次手术清除血肿获救，3例保守治疗获救，1例因再出血脑疝而死亡。③血肿破入脑室12例，采用去骨瓣减压术+血肿腔引流术+脑室外引流术，3例恢复良好；5例残疾； 2例因年龄较多放弃治疗；死亡2例。④脑积水6例；1例因多器官功能衰竭死亡；1例并发肺部感染死亡。术后血压控制在(140～150)/(75～85) mmHg，复查CT可见5 d后血肿腔引流量达80%左右，多数在5 d左右拔管，残余血肿待拔管后自行吸收。

二、结果

本组86例，出院后79例获得随访，随访时间6～36个月，平均随访时间约24个月，存活75例，放弃继续治疗4例；死亡7例。以日常生活能力(activity of daily living, ADL)分级法评价患者的预后。I级：完全恢复日常生活，13例；II级：可独立生活或部分恢复，27例；III级：扶拐行走或需他人帮助，21例；VI级：卧床但保持微意识，14例；V级：死亡，7例。

三、讨论

老年人因长期患高血压病使动脉外膜变性增生，整个血管纤维化，中小动脉和外膜有淀粉样物沉积，血管壁的弹力层增厚，胶原纤维增多致内膜增粗，使脑血管脆性增加，附近脑组织易出现变性和坏死，而致老年人机体神经功能逐渐减退[1]。所以老年人的身体衰老是缓慢发展的，有早有迟，个体差异很大，临床上应主要从生理、病理的角度判断是否已经进入衰老阶段。进入老年阶段后身体各器官也会发生退行性改变，内环境稳定性减弱，全身抵抗力明显下降，脑组织对颅内病变反应降低，病情较严重且代偿机能差，既呈反应减弱，发病后典型的临床表现较青壮年和儿童不明显。

老年人一般脑实质减少20%左右，主要是脑实质生理性萎缩和脑顺应性下降所致，表现为蛛网膜下腔扩大，脑脊液含量增多，颅腔代偿容积增加[2]。脑出血早期颅内缓冲空间较大病理变化并不明显，脑的生理受影响也不大，但血肿迅速增大时，颅腔内很快失去代偿容积，脑实质明显移位，颅内因代偿空间大所以一般脑出血量较大，而临床症状出现有时较晚。急性高颅压症状也相对较少，血压升高，心率、呼吸减慢等脑疝症状也常不典型，易掩盖病情，延误诊治，突然病情恶化常措手不及。所以不论昏迷，即使无神经症状及体征，也要十分重视，严密观察，必要时动态复查CT，老年人因合并症多强调应全面检查，从而减少漏诊。

脑出血后因凝血酶级联反应产生大量凝血酶，凝血酶有较强的神经毒性，是导致和加重脑水肿的主要原因。随着时间延长以及血肿量的增加，血肿周围的脑组织出现水肿，严重病例可致脑疝加重危及生命，因此及早清除血肿能阻止凝血酶级联反应，减轻出血造成的神经损伤，对血肿周围半暗带区神经功能有明显保护和改善作用[3]。手术去骨瓣后能快速降低颅内压缓解脑疝，引流血肿在缓解颅内高压的同时还能阻断或减少凝血酶级联反应对脑细胞的毒性损伤作用，使损伤的神经纤维束及早得到恢复。超早期血肿周围脑组织变性，坏死，液化不明显，水肿范围局限，超过24 h水肿明显，脑组织易出现不可逆的损害，所以合并脑疝后行去骨瓣减压+血肿引流越早功能恢复越好。

我们认为此方法可以快速降低颅内压缓解脑疝，3～5 d水肿达高峰期时血肿已引流70%～80%以上，不会因脑水肿致脑疝加重而危及生命。虽不能一次性清除血肿来缓解脑组织受压，也不能阻断凝血酶级联反应对脑组织的损害，但减少了凝血酶的产生，使继发性损害减轻。也避免了手术中直接损伤血肿腔内及其周围正常的神经纤维束和血管。3～5 d后血肿明显减少疗效与手术相当，部分患者因创伤小远期恢复疗效明显优于常规手术，明显改善了老年患者的预后。

在掌握老年人手术适应症和设计手术方案时要充分评估全身情况以及术后的生存质量。还要注意以下几点：①因老年人身体机能特殊，手术中意外变化比较多，因此手术时间不易延长，操作动作不易过大，以防意外[4]。②老年人血管脆性高术后易再出血，因脑萎缩一般反应多不严重，如发生在术后2～3 d，血肿量不大，病情并不紧急，不一定开颅清除血肿，可脱水并给于严密观察多数可以康复。二次开颅手术的打击对老年人是比较大的。③老年人血红蛋白浓度和红细胞压积增加，以及老年人本身血小板粘附和凝聚功能亢进，可增加脑梗的概率[5-6]。④老年人脑出血术后并发症较多，这是因为机体代偿力差的缘故，而常以血液循环改变为明显。容易出现心、肺、肾并发症和应激性溃疡，这些相继发生的多器官衰竭是导致死亡的重要因素[7-8]。⑤老年人因后期脑萎缩严重，部分患者术后易发生钟摆性移位则疗效欠佳，导致远期疗效不理想。

根据以上特点分析，老年人因其自身因素特殊，个体差异化明显。所以对于老年高血压脑出血患者，无论出血量多少，病情表现轻重，均应给于高度重视，全面评估。采用个体化，差异化，精准化治疗，避免漏诊，延误病情。同时我们也期待老年患者流行病学数据库的资料能及早完善，有了大数据的有力支撑，对将来神经外科临床工作会有积极的指导意义。

参考文献

1姚凯华, 孙辉, 孙永, 等. 老年急性自发性脑出血的临床特点、危险因素及预后分析 [J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(16): 3964-3965.

2王忠诚, 主编. 神经外科学 [M]. 武汉: 湖北科学技术出版社, 1998: 686-687.

3任大斌, 曹文富, 崔长涛, 等. 钻孔引流术治疗高血压脑出血87例临床疗效分析 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2010, 9(3): 266-267.

4林发牧, 许小兵. 神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较 [J]. 广东医学, 2014, 35(14): 2224-2226.

5马勇, 张晓川, 刘明凤, 等. 早期微创治疗高血压基底节区脑出血疗效观察 [J]. 中国实用神经疾病杂志, 2016, 19(11): 123-124.

6张金锋, 陈金寿, 陈建彬, 等. 微创理念对手术治疗高血压基底节脑出血预后的影响(附57例报道) [J]. 中华神经医学杂志, 2012, 11(4): 401-404.

7颜玉峰, 杜嘉瑞, 沈晓, 等. 神经导航定向穿刺治疗高血压性基底节区脑出血疗效分析 [J]. 复旦学报(医学版), 2016, 43(4): 457-461.

8黄明火, 罗杰, 徐春林, 等. 老年高血压脑出血的手术治疗及其预后影响因素 [J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(20): 5115-5116.