胺碘酮联合养心归草汤治疗心房纤颤临床效果分析

李 嘉 苗昌荣 郑志君 马丽梅 王晓蕊

心房纤颤作为心律失常的常见类型，指心房房性节律呈无效收缩及无序激动性，多见于风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心肌病等老年器质性心脏病患者，有着较高的发病率，且可持续相对较长时间，同时能够诱导动脉栓塞、心力衰竭等严重并发症[1,2]。心房纤颤患者除积极进行病因治疗外，多需予以药物控制心室率、复律。胺碘酮作为临床较多使用的一种广谱抗心律失常药，具有一定的促使心房、房室结及心室有效不应期延长的治疗心房纤颤作用，但对部分患者疗效欠佳。近年来研究报道中药名方养心归草汤有平稳心律、养心安神、益气补血功效，对心房纤颤的治疗有益[3,4]。但将养心归草汤联合胺碘酮提高心房纤颤治疗效果的报道所见尚少。本文选择82例阵发性或持续性且兼罹患痰瘀阻络、气血亏虚症心房纤颤患者分别选择中西药结合治疗及西药对照治疗，观察比较两组临床疗效、心功能以及可溶性CD40配体(sCD40L，是心房纤颤新型标志物[5])、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白T(cTnT)水平，为进一步指导临床选择中西医联合治疗心房纤颤提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例和分组

选择2015-09—2016-09于本院接受治疗的82例心房纤颤患者，诊断均符合西医心房纤颤相关标准[6](呈持续性或阵发性、或仅伴疲劳及胸闷感，脉搏短绌，心音强弱不等、心律显著不齐，心电图提示P波消失，f波节律不一、形态、振幅纤细，纤颤频率在350—600次/min，R-R间距绝对性不规则)，同时符合中医心房纤颤诊断标准[7]；无感染性病变；心功能分级在Ⅱ—Ⅲ级。排除胺碘酮应用禁忌症、肝肾功能严重不全、甲状腺病变、心源性休克者。将82例心房纤颤患者按随机数字表法分为联合治疗组(胺碘酮+养心归草汤)和对照治疗组(胺碘酮)，各

41例。两组性别、年龄、体重指数、血压、血糖、血脂、基础疾病和纤颤类型等基线资料分布差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

1.2 治疗药物、试剂和仪器

胺碘酮片，0.2g/片，赛诺菲(杭州)制药有限公司。养心归草汤用名方，由炙甘草50g、白术30g、党参25g、茯苓30g、黄芪30g、阿胶30g、熟地30g、当归15g、木香30g、桂枝30g、酸枣仁15g组成。但文本进行了据证加减：湿重者加厚朴及豆蔻，阴阳两虚者加生地及麦冬，肝郁者加牡蛎、桂枝、龙骨及柴胡，痰浊者加法半夏及制南星；瘀血者加田七及川芎。2 000ml清水浸泡，文火煎至200ml，取滤液服用。

1.3 治疗方法

两组均对基础疾病进行积极处理，并实施降脂、降压、抗凝、电复律等治疗。从住院第2天开始，对照治疗组予以口服0.2g胺碘酮治疗，3次/天，7天后调整为2次/天，21天后调整为1次/天，30天后改为隔天1次，持续3个月。联合治疗组在对照组基础上加服养心归草汤，早晚各温服100ml，持续3个月。

1.4 临床疗效判断标准[8]

疗程结束后，48h内，心房纤颤减少90%以上，心电图提示恢复窦性心律为显效；心房纤颤减少50%至90%为好转；心房纤颤减少在50%以下为无效。总有效率=[(显效例数+好转例数)/观察总例数]×100%。

1.5 心梗事件和窦性心律检查

用药期间，记录患者心梗事件(根据心绞痛等典型临床表现、血清标志物及特征性心电图判断)发生例数，采用24h动态心电图记录维持窦性心律的患者人数。

1.6 心功能指标检查

于治疗前及治疗结束后采用彩色超声诊断仪(Sonix OP，北京坤泰德医疗科技有限公司)按常规方法测定左室射血分数(LVEF)及左室内径。

表1 两组各41例患者基线资料比较

1.7 炎性指标和心肌损伤指标测定

于用药前及治疗结束次日采集患者晨起空腹静脉血2ml，常规处理并取血清-20℃保存批检。sCD40L、hs-CRP、BNP及cTnT采用ELLSA，试剂盒均购自上海拜力生物科技有限公司，操作严格参照说明书。

1.8 药物不良反应观察

用药期间，嘱患者每两周检查一次肝肾功能、血尿常规；随时观察患者血压变化、胃肠道反应、皮肤过敏等。

1.9 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

联合治疗组显效率和总有效率显著高于对照治疗组，无效率显著低于对照治疗组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组各41例患者临床疗效比较(n，%)

注：与对照治疗组比较，1)P<0.05，2)P<0.01

2.2 两组心梗事件发生率、窦性心律维持率比较

联合治疗组心梗事件发生率明显低于对照治疗组，窦性心率维持率显著高于对照治疗组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.3 两组治疗前后心功能指标比较

治疗前，两组LVEF及左室内径比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组LVEF均较同组治疗前上升，左心室内径均较治疗前减小(P<0.05或P<0.01)；联合治疗组治疗后变化明显大于对照治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组各41例患者心梗事件发生率和窦性心律维持率比较(n，%)

注：与对照治疗组比较，1)P<0.01

2.4 两组治疗前后sCD40L、hs-CRP、BNP及cTnT比较

治疗前，两组sCD40L、hs-CRP、BNP及cTnT水平差异无统计学意义(t=1.292、1.251、0.326、1.046，P均>0.05)。治疗后，两组sCD40L、hs-CRP、BNP及cTnT均较同组治疗前下降(对照治疗组t=11.088、23.329、8.316、12.814，联合治疗组t=14.545、28.862、14.240、22.066，P均<0.01)，联合治疗组下降幅度更明显，差异有统计学意义(t=6.642、13.374、6.804、5.378，P均<0.01)。见表5。

表4 两组治疗前后心功能指标比较均=41)

注：与同组治疗前比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与对照治疗组治疗后比较，3)P<0.05

表5 两组治疗前后sCD40L、hs-CRP、BNP及cTnT比较均=41)

注：与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照治疗组治疗后比较，2)P<0.01

2.5 两组不良反应比较

用药期间，两组均未出现肝肾功能和胃肠道不良反应；对照治疗组有1例血压降低，1例皮肤发红及瘙痒，联合治疗组2例血压降低，2例局部皮肤发红及瘙痒，两组不良反应发生率分别为4.88% Vs 9.76%，差异无统计学意义(χ2=0.851，P>0.05)。

3 讨论

心房纤颤是常见心血管疾病，能够引起多种并发症，严重威胁患者生命，目前临床尚无特效方法，积极纠正机体异常病理生理改变，消除诱因，同时配合抗心律失常是其治疗常用策略[9]。胺碘酮片作为钠离子通道阻滞剂，可以降低窦房结自律性，减慢房室结、心房及旁路传导，延长心室肌及心房肌动作电位与有效不应期，并可扩张血管，进而改善心肌组织血供，同时还能降低主动脉外周阻力，维持心输出量，减慢心率[10，11]，是临床常用药物。但相关研究表明心房纤颤患者单用胺碘酮的效果并不理想，需联合其它药物包括中药，可能获得较好的疗效[12]。

中医认为，心房纤颤属心悸范畴，可选用炙甘草汤治之[13]。养心归草汤为归脾汤及炙甘草汤裁剪组成，是治疗心悸代表方，方中炙甘草可复脉益气，白术、党参、茯苓及黄芪能健脾益气，生血养血，温养后天之本，阿胶、熟地、当归则可补养心血，木香、桂枝、酸枣仁有温中行气、温通心阳、安神养心之效。本研究采用胺碘酮联合养心归草汤治疗心房纤颤，明显提高了临床显效率和总有效率，明显提高了LVEF，显著减少了患者心梗事件发生率，增加了窦性心律维持率，提示养心归草汤中诸药之益气补血、养心安神作用极大地增强了胺碘酮提升颤阈、对抗颤动效果，从而更有利于心房颤动的转复和患者康复。

已有研究证实，心房纤颤发作与炎症反应有着紧密联系，sCD40L是主要由活化血小板所释放的CD40L活性模式，心房纤颤时水平升高，生物活性增强，结合CD40配体后引起白介素、黏附因子等表达增加[14,15]；CRP主要经肝细胞生成、释放，炎症反应时其水平快速上升，发挥下调内皮细胞的一氧化氮合成酶蛋白表达，增加血管通透性等作用，导致心肌细胞出现损伤，诱导心律失常[16]。心肌损伤标志物亦与心房纤颤相关，心肌过劳、心房颤动、心室压力增加、心室重构等均能促进心室肌细胞分泌增多[17]。cTnT多存在于心肌细胞内，可直接参与心肌收缩过程，其浓度能够直观反映心肌状态。本研究显示，经过胺碘酮或胺碘酮联合养心归草汤治疗后，两组患者sCD40L、hs-CRP、BNP及cTnT均有显著下降，同时还能提高LVEF，缩小左心室内径，尤以联合治疗组效果更为明显，说明胺碘酮与养心归草汤联合治疗更能有效拮抗机体炎症反应，修复心肌损伤，改善心功能和心房纤颤。对于两种药物协同作用的各种路径和机制尚需进一步深入研究。

段晨初等[18]报道，胺碘酮负荷量治疗的不良反应大多与剂量有关，用药期间密切监测患者血压及心电图能够降低或者避免不良反应。本文82例患者药物治疗期间胺碘酮对照治疗组出现血压降低和皮肤发红、瘙痒各1例，养心归草汤各2例，均经及时降低滴速和停止用药后恢复正常，并未出现肝肾功能异常和胃肠道不适等其它不良反应。

综上所述，胺碘酮联合养心归草汤对心房纤颤患者的临床效果优于单用胺碘酮，改善心功能，降低sCD40L、hs-CRP、BNP及cTnT水平的能力强于单用胺碘酮，而且不良反应少且较轻微，不失为临床治疗心房纤颤的良好组合。但由于纳入样本量较少，观察时间也较短，本文结果有待进一步加大样本量进行前瞻性实验验证。

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本文第一作者简介：

李嘉(1980-)，男，汉族，主治医师，主要从事心血管内科常见病、多发病的临床诊断及治疗

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