返乡农民工子女肺部流感嗜血杆菌感染流行病学特征

谢朝云, 熊 芸, 孙 静, 胡 阳, 杨忠玲, 杨 怀

(1 贵州医科大学第三附属医院, 贵州 都匀 558000; 2 贵州省人民医院, 贵州 贵阳 550002)

流感嗜血杆菌是引起儿童发生社区获得性肺炎的主要致病菌之一[1]，可通过呼吸道在人与人之间传播[2-4]。不同人群由于地域环境和抗菌药物使用习惯等差异，流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药性差异较大。伴随着我国改革开放和现代化建设的不断推进，农民外出务工不断增加，农民工子女随父母外出生活与学习也不断增多，他们跟随父母往返于务工地与家乡之间，是一类近年来形成的特殊儿童群体。监测和分析返乡农民工子女与本地常住农民子女肺部感染流感嗜血杆菌的耐药性差异，可为临床合理用药和感染防控提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年1月—2015年6月于贵州医科大学第三附属医院就诊诊断为肺部感染并进行痰细菌培养的本地区农民子女，包括门诊及住院患者，将痰标本中分离出流感嗜血杆菌的患者按照是否随父母外出务工生活和学习分为返乡农民工子女组和本地常住农民子女组。纳入标准：农民子女，年龄2 d～14岁，临床诊断为肺部感染，痰标本中检出流感嗜血杆菌。排除标准：(1)父母为其他职业的患者；(2)检出为污染菌或定植菌；(3)年龄>14岁的患者；(4)随父母外出在省内务工生活和学习的农民子女。剔除同一患者检出的重复菌株。

1.2 材料 药敏试验纸片及V因子、X因子、V+ X因子纸片和头孢硝噻吩纸片由赛默飞世尔生物化学制品(北京)公司提供；血琼脂平板、巧克力平皿等均由英国Oxoid公司提供，脑心培养基、流感嗜血杆菌药敏培养基(HTM)由该院细菌室与微生物学实验室配制。质控菌株由卫生部临床检验中心提供。

1.3 标本采集方法 患者在使用抗菌药物之前，于清晨用冷开水漱口后用力咳出呼吸道深部的痰，直接吐入无菌痰杯中，标本量应≥1 mL，立即送检。合格痰标本为低倍镜下上皮细胞≤10个，白细胞≥25个[5]。不合格的痰标本退回重新采集送检。

1.4 细菌鉴定与药敏试验 菌株分离培养操作程序按照《全国临床检验操作规程》第3版进行，采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK 2型全自动微生物鉴定仪鉴定，抗菌药物敏感试验采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)2012年推荐的K-B(Kirbry-Bauer)纸片扩散法，参照CLSI的判断标准判读结果。标准质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.5 β-内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩纸片显色法，将被检菌用接种环置于湿润的头孢硝噻吩滤纸片上，10 mim内纸片颜色由黄色变为红色判为阳性，提示该菌株产β-内酰胺酶，10 mim 内不变色为阴性。在每批试验中，均用已知β-内酰胺酶阳性菌株作阳性对照。

1.6 统计分析 计数资料以率及百分数表示，应用WHONET 5.6软件进行数据处理，应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验进行比较，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染情况 2012年1月—2015年6月共调查患者6 989例，其中男性4 815例，女性2 174例，年龄2 d～14岁。痰标本中共检出流感嗜血杆菌635株，均来自不同患者，检出率9.09%；其中返乡农民工子女1 181例，流感嗜血杆菌感染143例，发病率12.11%；本地常住农民子女5 808例，流感嗜血杆菌感染492例，发病率8.47%，返乡农民工子女患者肺部感染流感嗜血杆菌发病率高于本地常住农民子女，差异具有统计学意义(χ2=15.72，P<0.01)。

2.2 流动地域分布 635例肺部感染流感嗜血杆菌患者中，本地常住农民子女组(492例)均常住于本地未随父母外出，而返乡农民工子女组(143例)均随父母外出生活及学习，流动区域分布：跨4个省市流动的有12例(占8.39%)，跨3个省市流动的有24例(占16.78%)，跨2个省市流动的有66例(占46.16%)，在1个省市流动的有41例(占28.67%)；地域分布以广东省为主(92例，占31.40%)，其次为浙江省(87例，占29.69%)、江苏省(66例，22.53%)、广西省(32例，占10.92%)、上海市(13例，占4.44%)、山东省(2例，占0.68%)、海南省(1例，占0.34%)。

2.3 年龄分布 635例肺部感染流感嗜血杆菌患者中，年龄≤6个月239例(占37.64%)、>6个月且≤1岁者230例(占36.22%)，>1岁且≤3岁者83例(占13.07%)；返乡农民工子女组与本地常住农民子女组均以3岁以内患者为主，见表1。

表1返乡农民工子女组与本地常住农民子女组患者年龄分布[例(%)]

Table1Age distribution of RMWC group and LRFC group (No. of cases[%])

年龄段返乡农民工子女组本地常住农民子女组合计≤6个月58(40.56)181(36.79)239(37.64)～1岁56(39.16)174(35.37)230(36.22)～3岁14(9.79)69(14.02)83(13.07)～6岁7(4.90)30(6.10)37(5.83)～8岁2(1.40)7(1.42)9(1.41)～14岁6(4.20)31(6.30)37(5.83)合计143(100.00)492(100.00)635(100.00)

2.4 感染时间分布 635例肺部感染流感嗜血杆菌患者感染时间主要为2月(148例，占23.31%)，其次为1月(99例，占15.59%)、3月(86例，占13.54%)；返乡农民工子女组与本地常住农民子女组感染时间均以1～3月为主，见表2。

2.5 药敏试验结果 635株痰标本分离的流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的耐药率比较，返乡农民工子女组痰标本检出的流感嗜血杆菌对头孢噻肟、头孢吡肟、头孢克洛、四环素、氯霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星的耐药率均较本地常住农民子女组高(均P<0.05)，见表3。

表2返乡农民工子女组与本地常住农民子女组感染时间分布[例(%)]

Table2Distribution of infection time of RMWC group and LRFC group (No. of cases[%])

月份返乡农民工子女组本地常住农民子女组合计131(21.68)68(13.82)99(15.59)242(29.37)106(21.54)148(23.31)320(13.99)66(13.41)86(13.54)411(7.69)53(10.77)64(10.08)59(6.29)31(6.30)40(6.30)67(4.89)33(6.71)40(6.30)75(3.50)30(6.10)35(5.51)84(2.80)25(5.08)29(4.57)91(0.70)8(1.63)9(1.42)102(1.40)5(1.02)7(1.10)112(1.40)8(1.63)10(1.59)129(6.29)59(11.99)68(10.71)合计143(22.52)492(75.34)635(100.00)

2.6 β-内酰胺酶检测结果 635株流感嗜血杆菌中，检测出产β-内酰胺酶菌株235株，产酶率为37.01%；其中返乡农民工子女143株中检测出产β-内酰胺酶菌株78株，产酶率为54.55%；本地常住农民子女492株，检测出产β-内酰胺酶菌株157株，产酶率为31.91%。返乡农民工子女组痰标本分离的流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶率较本地常住农民子女组高(χ2=24.35，P<0.01)。

3 讨论

流感嗜血杆菌属条件致病菌，可长期定植在人体呼吸道黏膜上，免疫系统不健全或当机体抵抗力低下时，可侵入人体引起感染[6]。2012年1月—2015年6月在该院就诊诊断为肺部感染并进行痰培养的门诊及住院本地区农民子女患者6 989例，从痰标本中检出流感嗜血杆菌635株，均来自不同患者，检出率9.09%，其中返乡农民工子女1 181例，肺部感染流感嗜血杆菌143例，感染发病率12.11%，本地常住农民子女5 808例，肺部感染流感嗜血杆菌492例，感染发病率8.47%，返乡农民工子女患者肺部感染流感嗜血杆菌发病率高于本地常住农民子女，可能与返乡农民工子女流动生活，特别是冬春季节往返流动易于受凉发生上呼吸道感染，定植于呼吸道黏膜上的流感嗜血杆菌侵入有关。

表3返乡农民工子女组与本地常住农民子女组肺部感染流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的耐药情况及比较

Table3Comparison in antimicrobial resistance ofH.influenzaecausing pulmonary infection in RMWC group and LRFC group

抗菌药物返乡农民工子女组(n=143)耐药株数耐药率(%)本地常住农民子女组(n=492)耐药株数耐药率(%)χ2P氨苄西林5941.2621744.110.3650.545氨苄西林/舒巴坦139.09346.910.7690.381哌拉西林/他唑巴坦139.09346.910.7690.381阿莫西林/克拉维酸85.59336.710.2270.634头孢他啶106.99306.100.1510.698头孢曲松74.90275.490.0770.782头孢噻肟74.9051.028.9910.003头孢吡肟74.9051.028.9910.003头孢克洛3625.177615.457.2170.007氨曲南85.59346.910.3110.577亚胺培南64.20316.300.8950.344美罗培南64.20163.250.2950.587四环素2215.38469.354.2200.040氯霉素149.7900.0044.818<0.001阿奇霉素2114.695310.771.6480.199克拉霉素4833.579819.9211.6560.001左氧氟沙星1711.8961.2236.125<0.001氧氟沙星1611.1991.8325.663<0.001环丙沙星2013.9940.8149.708<0.001利福平00.0000.000.0001.000

由于儿童尤其是婴幼儿鼻腔中鼻毛少，鼻黏膜柔弱且血管多，气管及支气管管腔较窄，肺弹力组织发育差、黏液分泌较少、纤毛运动差，加之免疫系统尚未发育健全等因素，流感嗜血杆菌易于感染和扩散。本研究显示，635例肺部感染流感嗜血杆菌患者中，年龄≤6个月239例(占37.64%)、>6个月且≤1岁者230例(占36.22%)，>1岁且≤3岁者83例(占13.07%)等；以3岁以内患者为主，与张泓等[7]报道相似。

从发病季节看，本研究显示，2012年1月—2015年6月于该院就诊的635例本地区农民子女肺部感染流感嗜血杆菌患者中，感染时间为2月的148例(占23.31%)，其次为1月(99例，占15.59%)、3月(86例，占13.54%)，感染时间以1～3月为主，与杨晓华等[8]报道以4月为高峰不一致，可能与农民工返乡以农历春节为高峰有关。

近年来，由于抗菌药物的滥用，流感嗜血杆菌对大部分抗菌药物的耐药率呈上升趋势，给临床抗感染治疗带来许多困难。本研究检出的流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率为43.46%，耐药率较高；提示氨苄西林虽曾作为治疗流感嗜血杆菌感染的首选药物，但随着广泛应用其耐药性也不断上升，原因主要为流感嗜血杆菌产生TEM-1和ROB-1型β-内酰胺酶，该酶基因主要存在于质粒DNA上，少数位于染色体DNA上[9]。本研究显示，635株流感嗜血杆菌中，检测出β-内酰胺酶235株，产酶率为37.01%，此外部分β-内酰胺酶阴性的流感嗜血杆菌也对氨苄西林有较高的耐药性，与青霉素结合蛋白(PBPs)突变导致与氨苄西林的亲和力下降有关；对头孢克洛、克拉霉素等的耐药率也较高，分别为17.64%、22.99%，与流感嗜血杆菌tet(B)基因编码的外排泵系统，Erm基因介导靶位点修饰，编码核糖体甲基化酶，可使细菌23S rRNA A2058位点的腺膘呤碱基N-6位甲基化，获得性或内在性排除泵，通过核糖体甲基化酶和核糖体蛋白或RNA的改变，改变编码DNA解螺旋酶和拓扑异构酶Ⅳ的基因等因素有关[10-12]；因此，现在上述抗菌药物已不建议再作为流感嗜血杆菌感染的经验用药。

环丙沙星、氧氟沙星、利福平、左氧氟沙星、氯霉素等由于毒性较大而禁用于儿童，因此，只有头孢菌素类、 酶抑制剂复方制剂以及碳青霉烯类等抗菌药物中对流感嗜血杆菌有较高敏感性者可用于儿童流感嗜血杆菌感染，可作为治疗农民子女肺部感染流感嗜血杆菌的首选药物。同时对返乡农民工子女组与本地常住农民子女组痰标本检出的流感嗜血杆菌的耐药率进行比较，返乡农民工子女检出的流感嗜血杆菌对头孢噻肟、头孢吡肟、头孢克洛、四环素、氯霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星的耐药率均较本地常住农民子女高(均P<0.05)；此外返乡农民工子女痰标本中分离的流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶率较本地常住农民子女痰标本中分离的流感嗜血杆菌的产β-内酰胺酶率高(P<0.05)，提示流感嗜血杆菌的耐药性与人群的生活地区差异、抗菌药物使用习惯等有关。返乡农民工子女是我国社会发展进程中的特殊弱势群体，由于流动地区广，主要流动在广东、浙江、江苏等东部地区，这些发达地区细菌耐药性较西部地区严重，患者在这些地区往返流动可通过呼吸道在人与人之间传播；此外东部地区对抗菌药物的使用习惯不同以及患者经常流动没有稳定的医疗保险和健康档案也是重要原因。

总之，返乡农民工子女组肺部感染患者检出的流感嗜血杆菌对大部分常用抗菌药物的耐药率高于本地常住农民子女组，可能与返乡农民工子女流动地区广，往返地域多，患者可通过呼吸道传播获得耐药性和往返地区的抗菌药物的使用习惯等因素有关[13]。因此，临床上选用抗菌药物治疗肺部感染流感嗜血杆菌时，应以细菌耐药监测结果为基础结合患者流动区域特点选用有效抗菌药物，加强返乡农民工子女健康档案的建立和管理，此外在感染高发季节对返乡农民工子女接种流感嗜血杆菌疫苗，也是降低流感嗜血杆菌感染的有效方法[14]。

[参 考 文 献]

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