急性白血病患者血流感染病原菌及其耐药性六年的变迁

牛晓红，郭华棋，张新玲，陈斌泽，潘 菁，杨 兰,3

(1 兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730000； 2 中国人民解放军兰州总医院，甘肃 兰州 730050； 3 甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050)

急性白血病患者由于其白细胞质与量的异常、免疫功能低下、化学治疗引起骨髓抑制等因素，易受到细菌侵袭导致严重感染[1]。近年随着白血病患者侵入性操作的增加，血流感染的发病率也随之上升，增加了白血病患者治疗的难度及病死率[2]。血流感染是由各种病原微生物侵入血循环后，在血液中繁殖并释放毒素、代谢产物，进而诱导细胞因子释放引起的一种严重的全身感染性疾病。临床上白血病血流感染发病率高，且起病急，而血培养结果又存在一定滞后性。因此，对急性白血病患者血流感染病原菌及其耐药性进行探讨，对指导临床控制感染有着重要的意义。本研究回顾性分析某院血液科急性白血病患者血培养所获病原菌及其药敏结果，为临床抗感染治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 兰州某医院2011年1月—2016年12月收治的急性白血病患者。入选标准：(1)符合白血病诊断标准[3]；(2)血培养阳性；(3)排除血培养污染。

1.2 研究方法

1.2.1 资料的收集 收集研究期间该院血液科血培养阳性的急性白血病患者的血培养、药敏试验结果及其相关临床资料。

1.2.2 血培养、菌株鉴定及药敏试验 采血后将血培养瓶置于BACTEFX全自动血培养仪中培养，仪器阳性报警后，细菌采用VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏系统进行细菌鉴定及药敏分析，真菌采用ATB-FUNGUS 3真菌鉴定及药敏系统进行真菌鉴定及药敏分析。实验方法及结果判定按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准[4]。

1.2.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，铜绿假单胞菌ATCC 27853，金黄色葡萄球菌ATCC 27923，粪肠球菌ATCC 29212，白假丝酵母菌ATCC 90028，均由卫生部临床检验中心提供。

1.3 数据分析 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差进行描述，采用两独立样本t检验进行比较；计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2011年1月—2016年12月共有急性白血病血流感染患者221例。 其中2011—2013年106例， 2014—2016年115例。前后三年急性白血病血流感染患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，资料具有可比性。见表1。

表1 前后三年急性白血病血流感染患者一般资料的比较

2.2 病原菌检出情况 221例急性白血病血流感染患者血培养共检出病原菌229株，其中革兰阳性菌(G+)68株(29.69%)，革兰阴性菌(G-)154株(67.25%)，真菌7株(3.06%)。分离的主要病原菌依次是大肠埃希菌82株(35.81%)、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)37株(16.16%)、肺炎克雷伯菌23株(10.04%)、铜绿假单胞菌22株(9.61%)、金黄色葡萄球菌15株(6.55%)。前后三年比较，G-菌均为优势菌，均以大肠埃希菌为主，其次为肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌和产酸克雷伯菌构成比升高；G+菌的构成比稍有降低，金黄色葡萄球菌构成比升高；真菌的构成比由1.77%升高至4.31%，2011—2013年仅检出热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌各1株，2014—2016年热带假丝酵母菌增长至4株，同时检出1株白假丝酵母菌。前后三年白血病患者血流感染病原菌的分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2前后三年急性白血病血流感染患者血培养病原菌分布

Table2Distribution of pathogens from blood culture of AL patients with BSI in the first and second three years

病原菌2011—2013年株数构成比(%)2014—2016年株数 构成比(%)合计株数构成比(%)G+菌3631.863227.596829.69 表皮葡萄球菌2219.47108.623213.97 金黄色葡萄球菌 65.3197.76156.55 草绿色链球菌 32.6521.7252.18 肠球菌属 32.6554.3183.50 其他凝固酶阴性 葡萄球菌 10.8943.4552.18 其他G+菌 10.8921.7231.31G-菌7566.377968.1015467.25 大肠埃希菌4136.284135.348235.81 肺炎克雷伯菌1614.1676.042310.04 铜绿假单胞菌 87.081412.07229.61 阴沟肠杆菌 54.4254.31104.37 产酸克雷伯菌 00.0054.3152.18 其他G-菌 54.4276.04125.24真菌 21.7754.3173.06 热带假丝酵母菌 10.8943.4552.18 光滑假丝酵母菌 10.8900.0010.44 白假丝酵母菌 00.0010.8610.44合计113100.00116100.00229100.00

表3前后三年急性白血病血流感染患者血培养葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药情况[株(%)]

Table3Antimicrobial resistance ofStaphylococcusspp. from blood culture of AL patients with BSI in the first and second three years (No. of isolates[%])

抗菌药物CNS2011—2013年(n=23)2014—2016年(n=14)金黄色葡萄球菌2011—2013年(n=6)2014—2016年(n=9)青霉素20(86.96)13(92.86)6(100.00)9(100.00)苯唑西林16(69.57)9(64.29)4(66.67)5(55.56)庆大霉素4(17.39)6(42.86)0(0.00)2(28.57)b万古霉素0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)利奈唑胺0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)奎奴普丁/达福普汀0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)四环素9(39.13)6(42.86)2(33.33)2(22.22)红霉素12(52.17)10(71.43)2(33.33)5(55.56)克林霉素15(65.22)8(57.14)3(50.00)5(71.43)b左氧氟沙星3(13.04)4(28.57)0(0.00)0(0.00)莫西沙星2(8.70)3(21.43)0(0.00)a0(0.00)复方磺胺甲口恶唑8(34.78)11(78.57)0(0.00)2(22.22)利福平4(17.39)3(21.43)0(0.00)a0(0.00)b

注：a、b检测株数分别为4、7株

表4前后三年急性白血病血流感染患者血培养主要G-杆菌对抗菌药物的耐药情况[株(%)]

Table4Antimicrobial resistance of major gram-negative bacilli from blood culture of AL patients with BSI in the first and second three years (No. of isolates[%])

抗菌药物大肠埃希菌2011—2013年(n=41)2014—2016年(n=41)肺炎克雷伯菌2011—2013年(n=16)2014—2016年(n=7)阿莫西林/克拉维酸5(12.20)4(9.76)6(37.50)2(28.57)哌拉西林/他唑巴坦5(12.20)6(14.63)0(0.00)0(0.00)头孢哌酮/舒巴坦0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)头孢唑林31(77.50)a37(92.50)a2(22.22)d2(28.57)头孢呋辛20(50.00)a21(55.26)b7(43.75)4(66.67)e头孢曲松28(68.29)31(75.61)4(25.00)4(57.14)头孢噻肟24(63.16)b23(65.71)c8(50.00)5(71.43)头孢吡肟6(14.63)12(29.27)0(0.00)0(0.00)亚胺培南0(0.00)1(2.44)0(0.00)0(0.00)厄他培南 /1(2.44)/0(0.00)环丙沙星26(68.42)b30(78.95)b0(0.00)0(0.00)f左氧氟沙星25(60.98)29(70.73)0(0.00)0(0.00)复方磺胺甲口恶唑24(60.00)a30(73.17)4(25.00)4(57.14)替加环素 /0(0.00)/0(0.00)

/：未检测；a、b、c、d、e、f检测株数分别为40、38、35、9、6、4株

3 讨论

白血病细胞积聚在骨髓及其他造血组织中，并广泛浸润全身组织、器官，使患者免疫力显著下降，加上化学治疗药物对正常组织细胞的损伤，故患者易并发感染[5]。感染是急性白血病死亡及治疗失败的主要原因之一[6]。随着抗菌药物的不断使用，细菌耐药基因的不断变化，耐药基因在不同菌株之间的传播、细菌自身耐药基因的产生使得细菌的耐药性不断增强[7]，以及病原菌不断变化，加之细菌的血培养结果报告有一定的滞后性，因此，掌握当前急性白血病血流感染常见病原菌及其耐药情况，对治疗该病意义重大。

本研究显示，该院急性白血病患者血流感染病原菌主要以G-为主，达67.25%，其中大肠埃希菌占比高，肺炎克雷伯菌居第二；G+占29.69%，真菌占3.06%；真菌主要以热带假丝酵母菌、白假丝酵母菌等为主。本研究结果与近几年全国细菌耐药监测网以及国内其他报道的结果一致[8-13]，但与欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)[14]报道的G-菌已由1973年的71%下降至1993年的31%，G+菌已从29%上升至69%的结果相差较大，可能与地区差异、抗菌药物使用种类不同造成菌种变迁有关。

本研究显示，CNS和金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀保持100%敏感。万古霉素属于糖肽类抗生素，是临床治疗葡萄球菌属细菌感染最有效且经济的药物，应该合理使用万古霉素以减少或推迟耐万古霉素菌株的出现。CNS对莫西沙星、利福平、左氧氟沙星均保持较低耐药率(<30%)，因此，在临床治疗CNS感染时可以优先选择。以大肠埃希菌为主的G-菌对头孢菌素类抗生素耐药率较高，选择该类药物治疗时需慎重，应根据药敏结果给药，有荟萃[15]分析验证，粒细胞缺乏期合并G-菌感染，以碳青霉烯类抗生素为初始治疗较第三/四代头孢菌素类相比可以降低病死率。G-菌对头孢哌酮/舒巴坦、替加环素、亚胺培南、厄他培南敏感性高，Greene LM等[16]也建议可将这些药物作为治疗首选药物。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)多由肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌产生，ESBLs在质粒介导下，能够水解所有单环β-内酰胺类氨曲南、头孢菌素以及青霉素、头霉素类药物，同时，ESBLs可被其抑制剂抑制[17]。研究[18]发现，长期使用广谱抗菌药物尤其是第三代头孢菌素，是诱导大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产生ESBLs的危险因素，故严格控制使用第三代头孢菌素类抗生素，减少产ESBLs菌株的产生迫在眉睫。2014—2016年与2011—2013年相比，已出现耐伊曲康唑、伏立康唑的真菌，可能与在防治患者白血病真菌感染中广泛使用抗菌药物有关。检出真菌对两性霉素B、酮康唑、制霉菌素均敏感。氟康唑因其具有较好的渗入性而且给药方便成为临床抗真菌药物的首选，但是极易出现耐药性。因此，当其临床治疗效果较差时可以考虑更换两性霉素B，次选伏立康唑[19]。

综上所述，随着抗菌药物的广泛使用，病原菌的耐药性随着时间和地域的变迁亦不断变化， 耐药菌株的产生不可避免。白血病患者血流感染细菌种类较多，耐药率较高，因此，应谨慎使用抗菌药物，做到给药前先送微生物培养。在临床使用抗菌药物时应严格掌握抗菌药物的使用原则和细菌耐药情况，待培养结果出来后及时调整药物，避免抗菌药物滥用，减少或避免耐药菌株产生。

[参 考 文 献]

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