超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞在小儿腹股沟区手术中的应用

曾秋谷 岑相如 洪思友 黎达锋 杨奕尤 黎瑶瑶

腹股沟区手术(如斜疝、隐睾、鞘膜积液等)为小儿常见的手术，手术时间不长，但是小儿年龄小，不合作，以往选择单纯气管插管全麻，全麻药物剂量大，术后苏醒时间长，副作用多。髂腹下-髂腹股沟神经阻滞简单安全易于实施，可以大大减少全麻药物用量，减少不良反应。但传统的体表定位方法成功率低，还有出血、脏器损伤、股神经阻滞等风险。近年来超声引导技术在临床麻醉中被当做神经定位的一条“金标准”，广泛应用于腹壁神经阻滞[1]。本研究主要目的是观察超声引导髂腹下-髂腹股沟神经阻滞在小儿腹股沟区手术中应用的安全性、有效性以及术后镇痛的效果，并与传统体表标志定位阻滞方法进行比较，为可视化超声引导技术应用于小儿麻醉提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取在我院泌尿外科住院的ASAⅠ级、年龄3～10岁行单侧腹股沟区手术患儿100例。随机分为超声组(U组: B超引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞+喉罩全麻)和传统组(T组：体表标志定位下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞+喉罩全麻)，每组50例。其中，超声组,男41例，女9例，平均年龄(3.08±0.803)岁，体重为(14.18±2.344) kg，腹股沟疝28例，鞘膜积液14例，隐睾8例；传统组,男42例,女8例,平均年龄(2.90±0.834)岁,平均体重(13.23±2.988) kg，腹股沟疝30例，鞘膜积液15例，隐睾5例。术前两组患儿肝肾功能、血常规、凝血六项、心电图、胸片均无明显异常，无酰胺类局麻药物过敏史，近期无上呼吸道感染、支气管哮喘等疾患，无本次研究使用药物及神经阻滞禁忌症。两组患儿一般情况差异无统计学意义，具有可比性。本研究已获本院医学伦理委员会批准,术前与患者监护人签署了知情同意书。

1．2 方法

1.2.1 麻醉过程 麻醉前开放通畅静脉通道，常规监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度和心电图，诱导前予阿托品0.01 mg/kg静注和右美托咪定1.5 ug/kg滴鼻(总量不超过20 ug)。诱导用药:丙泊酚2 mg/kg， 芬太尼3 ug/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，待患儿入睡下颌松弛后置入喉罩至咽底部阻力感为止。喉罩选择：1.5号喉罩适合5～10 kg小儿, 2 号喉罩适合10～20 kg小儿,2.5号适合20～30 kg小儿,3号适合30～50 kg小儿。听诊双肺呼吸音对称，气道阻力不高，予机械通气维持PETCO2于35～45 mmHg。术中麻醉维持：丙泊酚6 mg/kg·h，瑞芬太尼0.15 ug/kg·h 维持。

1.2.2 神经阻滞 U组在喉罩全麻后由同一技术熟练医生按照Tsui等[2]办法实施超声引导下行髂腹下-髂腹股沟神经阻滞：常规消毒铺巾，将涂上无菌耦合剂的超声探头置于患侧髂前上棘内侧，调节位置可显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层腹肌，在腹内斜肌和腹横肌之间可见两圆形低回声图像为髂腹下和髂腹股沟神经。采用“平面内”穿刺进针，当针尖进入腹横肌和腹内斜肌之间时，回抽无血后给予0.2%罗哌卡因和0.5%利多卡因混合液0.2 ml·kg-1。T组则由同一技术熟练医生在体表标志定位下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞：定位采用Schulte-Steinbery法，体表标志为患侧髂前上棘内下约0.5～1 cm, 垂直进针，缓慢穿入肌层，抵到髂骨后稍回退，回抽无血后给予同等量局麻药。

1.2.3 术中、术后管理 神经阻滞后15 min开始手术，术中据心率、血压、反应等情况适时追加芬太尼1～2 ug/kg或丙泊酚1～2 mg/kg。术中给予格拉司琼0.1 mg/kg。术毕吸净口腔咽喉分泌物，待患儿恢复自主呼吸后予新斯的明0.04 mg/kg+阿托品0.02 mg/kg拮抗肌松药残余作用，自主呼吸良好后拔除喉罩送PACU监护至患者完全清醒出室。

1．3 观察指标

记录两组患儿入手术室时(T0)、切皮时(T1)、缝皮时(T2)的HR、MAP、SpO2。记录患者手术时间、苏醒时间、PACU停留时间、丙泊酚、芬太尼总用量，记录术中镇痛不足需增加镇痛药的例数。观察记录术中体动、恶心呕吐、术后躁动等不良反应。在苏醒时、术后2 h及8 h采用FLACC疼痛行为学评分量表进行疼痛评分(每一项内容按 0～2评分,总评最高分数为10分)，见表1，评分>3分者予对乙酰氨基酚栓剂塞肛，记录两组术后镇痛无效的例数。

表1 FLACC疼痛行为学评分量表

1.4 统计学处理

用SPSS 17.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料组间比较采用卡方检验。当P<0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者不同时点的心率、血压、血氧饱和度的比较

组间比较：入手术室时(T0)和缝皮时(T2)两组的心率、血压和血氧饱和度无统计学差异。切皮时(T1)T组心率和血压较U组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较：T组切皮时(T1)较入手术室时(T0)心率增快、血压升高，差异有统计学意义(P<0.05)，U组各时点心率、血压波动不大。两组患者不同时点血氧饱和度无明显变化。见表2。

2．2 两组手术与麻醉相关指标的比较

两组手术时间差异不大。与T组相比，U组苏醒时间和在PACU停留时间短，所需丙泊酚和芬太尼用量明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

时点T0T1T2HR/次·分-1MAP/mmHgSpO2/%HR/次·分-1MAP/mmHgSpO2/%HR/次·分-1MAP/mmHgSpO2/%U组113.35±12.4960.25±3.6799.23±1.38109.58±14.5759.45±2.7698.56±1.45110.32±15.2360.51±2.1298.69±2.38T组114.43±11.8958.78±3.8798.78±2.09125.75±10.891)71.23±3.561)99.02±1.21112.16±13.5061.46±3.011)97.87±2.57T0.44281.94891.27056.285818.49101.72230.63921.82451.6553P>0.05>0.05>0.05<0.01<0.01>0.05>0.05>0.05>0.05

注：与同组T0相比,1)P<0.05

组别手术时间/min苏醒时间/minPACU停留时间/min丙泊酚用量/mg芬太尼用量/ugU组50.35±2.465.43±1.2345.36±5.5684.76±10.3489.55±10.23T组51.23±2.0614.53±2.3478.32±7.58100.23±9.87110.59±13.47t1.93924.34024.7927.65258.7958P>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

2．3 两组患者术后各时点FLACC疼痛行为学评分的比较

与T组相比，U组患儿在苏醒时、术后2 h疼痛评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在术后8 h疼痛评分差别不大(P>0.05)。见表4。

组别苏醒时评分术后2h评分术后8h评分U组1.8±0.31.9±0.23.2±0.6T组2.4±0.72.5±0.43.4±0.5t5.57089.48681.8107P<0.01<0.01>0.05

2．4 两组患者不良事件的比较

U组术中镇痛不足需增加止痛药的例数和术后镇痛无效的例数较T组明显减少(P<0.05)，T组术中体动和术后躁动明显增多(P<0.05)。两组恶心呕吐发生率无明显差别。两组均无出现神经损伤、血肿和脏器损伤。见表5。

3 讨论

腹股沟区手术(如疝、隐睾、鞘膜积液等)为小儿常见的外科手术，手术时间不长，但是小儿年龄小、焦虑恐惧，不配合，我们以往都需要选择单纯全身麻醉，所需全麻药物剂量大，作用范围分布全身、特异性差，术后苏醒时间长，容易出现呼吸抑制、尿储留及术后恶心呕吐、术后躁动等并发症。小儿由于其解剖生理和功能的差异，手术后疼痛会影响其康复和远期预后。另外随着国际麻醉领域医学研究的深入，全麻药物对婴幼儿神经系统发育的影响的不确定性也令家长担忧。

表5 两组患者不良事件的比较 [n=50，n(%)]

为此，外周神经阻滞方法在此类手术的应用逐渐受到重视。髂腹下-髂腹股沟神经由胸12神经和腰1神经发出，行进于腹横肌与腹内斜肌之间直至靠近髂前上棘内侧时穿出腹内斜肌，支配下腹部和腹股沟部以及阴囊(男性)或大阴唇(女性)皮肤，神经走行相对表浅，阻滞操作简单安全易于实施[3],麻醉效果确切，可减少全麻用药量、减少苏醒时间，对患者全身影响小和术后镇痛时间长，尤其适合小儿腹股沟手术的麻醉和镇痛。我科已经有许多喉罩全麻联合髂腹下-髂腹股沟神经阻滞应用于小儿腹股沟区手术的例子，的确能大大减少全麻用药，增加镇痛效果。但成功的神经阻滞要求正确的定位，传统的定位方法包括体表标志定位，寻找异感定位等，属于“盲探”，基本靠操作者自身的手法技巧和经验。有研究报道INB盲穿失败率高达10%～25%[4],还有研究显示靠体表标志定位INB，局麻药注入肌肉的概率大于80%，导致阻滞失败率达到40%[5]，同时还有发生血肿、肠管损伤、股神经阻滞等风险[6]。

因此寻求一种新的定位方法显得十分重要。近年来超声引导技术在临床麻醉中被当做神经定位的一条“金标准”，正逐年应用于小儿外周神经阻滞。超声引导下的神经阻滞是近年来国内外新兴的周围神经阻滞技术，具有麻醉效果好、成功率高、并发症少等优点[7]。利用超声显像的引导下不仅可以看清局部组织结构，还可以观察穿刺针的路径和局麻药注射后的药物扩散和分布情况，局麻药能准确地注入肌肉间的目标靶神经结构旁，充分浸润神经，从而提高了阻滞效果，避免对周围组织神经及重要脏器血管的损伤[8]，有报道阻滞成功率超过95%[5]，为小儿腹股沟区手术的麻醉及术后镇痛提供了一种针对性更强 、全身影响更小的良好选择。

本研究中，观察组(U组)喉罩全麻后在超声引导下行髂腹下-髂腹股沟神经阻滞，而对照组(T组)则在喉罩全麻下采用传统体表标志定位的方法行神经阻滞。结果显示超声组U组各时点心率、血压、血氧饱和度波动不大，而T组在切皮时心率明显增快，血压明显升高，表明超声引导下的神经阻滞麻醉效果确切，使患儿循环、呼吸更稳定，围术期管理安全性更好。U组使用的丙泊酚和芬太尼用量均比T组少(P<0.05)，U组术中镇痛不足需增加止痛药的例数和术后镇痛无效的例数较T组明显减少，表明其所需的麻醉镇静镇痛药物比T组的少，苏醒快，在PACU停留的时间更短，提示超声引导下神经阻滞的成功率较传统方法更高，能够减少全麻药物的剂量，从而减少阿片类药物所带来的恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，这与佘应军等[9]人研究一致。与T组相比，U组患儿在苏醒时、术后2 h疼痛评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05),提示超声引导下神经阻滞有良好的术后镇痛的效果，两组患者在术后8 h疼痛评分差别不大，考虑是由于罗哌卡因的作用时间，但之后随访中我们发现患者术后8 h后镇痛药物需求量均不多，表明这种超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞的方法能够帮助患儿平稳地度过早期和术后疼痛峰值时期，这与薛杭等[10-12]人研究一致。在不良反应方面，U组术中体动、术后躁动的发生率明显低于T组(P<0.05),这也体现了超声引导下神经阻滞的麻醉方法能减少全麻的并发症，其原因可能是超声可视化技术较传统体表标志定位下神经阻滞成功率高，镇痛效果好。

综上所述，超声引导下行髂腹下-髂腹股沟神经阻滞，将神经阻滞与影像学完美结合，定位准确，麻醉效果好，镇痛确切，安全性高，副作用少，有助于腹股沟区手术的小儿尽快康复，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 叶太财，周良军，卫才权，等.腹横肌平面阻滞联合地佐辛对妇科手术患者术后镇痛效果的影响[J].现代医院，2017，17(3)：421-424.

[2] TSUI B,SURESH S．Ultrasound imaging for regional anesthesia in infants,children, and adolescents：a review of current literature and its application in the practice of extremity and trunk blocks[J]．Anesthesiology,2010,12(2)：473.

[3] 纪钦泉，张晓佳，胡钦擎，等.学龄前儿童腹股沟斜疝手术不同麻醉方法的选择[J].临床和实验医学杂志，2011,10(13):967-969.

[4] BHALLA T,SAWARDEKAR A,DEWHIRST E,et al.Ultrasound-guided trunk and core blocks in infants and children[J].Journal of Anesthesia,2013,27(1):109-123.

[5] MARION WEINTRAUD MD, MARIT LUNDBLAD MD, STEPHAN C, et al.超声定位与体表标志定位在儿童髂腹股沟-髂腹下神经阻滞中的比较：罗哌卡因血浆浓度测定的临床指导意义[J].麻醉与镇痛(中文版)，2012(3):33-37.

[6] RANDHAWA K,SOUMIAN S,KYI M,et al.Sonographic assessment of the conventional"blind"ilioninguinal block[J].J Can Anesth,2010,57(10):94-95.

[7] 王更娃，米 宏.超声引导下髂腹股沟及髂腹下神经阻滞在小儿腹腔镜疝修补术麻醉中的应用观察[J].甘肃医药，2015，34(5):359-361.

[8] 黄以庭，邓文广，吴秋瑜，等.超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞罗哌卡因容量和效果观察 [J].现代医院，2016,16(4):481-485.

[9] 佘应军,宋兴荣,王怀负，等.髂腹股沟/髂腹下神经阻滞在日间手术中的应用[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2013,9(3)：315-318.

[10] 薛 杭，丁萌萌，孙 楠，等.超声引导下腹横肌平面阻滞与髂腹股沟及髂腹下神经阻滞在小儿腹股沟区手术应用的比较[J].国际麻醉与复苏杂志，2016,37(8)：705-709.

[11] Abdellatif AA.Ultrasound guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks versus caudal block for postoperative analgesia in children undergoing unilateral groin surgery[J].Saudi Journal of Anaesthesia,2012,6(4):367-372.

[12] 薛 杭，周 静，王菲菲，等.超声引导下髂腹股沟及髂腹下神经阻滞用于小儿腹股沟手术围术期镇痛效果的临床研究[J].实用医学杂志，2015,31(24)：4058-4061.