高龄女性再生育孕前检查要点

李增彦 苏 婧

天津医科大学总医院(300052)

随着我国 “二孩政策”的全面放开，希望再生育的高龄夫妇比例显著增加。与年龄相关的生育问题也变得极为显著和严峻。高龄女性生育除胎儿染色体畸变和出生缺陷增加外，其内科合并症和妊娠并发症等风险也增加，使母儿面临严重不良结局[1]。因此，高龄女性再生育有必要孕前对其心理、生理和病理方面进行全面评估，合理指导和治疗，做好针对性孕期保健是妊娠成功的重要环节。

1 高龄女性心理状态评估

现今社会，心理问题存在的现实和未得到充分重视成为一对突出的矛盾。高龄女性再生育比年轻女性承受着更大的精神心理负担：在生理上，高龄女性发生不孕、流产、死胎、胎儿畸形、妊娠并发症和内外科合并症等风险较高，特别是既往有过不良妊娠史的女性，其心理负担较重；同时，高龄女性再生育承担着源于家庭、工作和社会的较大压力[2]。

对于高龄女性的心理问题，可以通过孕前健康教育，使其正确认识各种并发症的可能性及预防措施，消除疑虑及担忧；保持健康生活方式，可促进母儿健康，是心理健康的有力保障。另外，来自家人的支持、理解及陪伴也是心理健康的重要保障。若高龄女性表现出焦虑及抑郁的症状，应及时咨询心理医生进行诊治，必要时使用药物治疗，待病情稳定后方可考虑妊娠[3]。

2 高龄女性再生育并发症和内科合并症

随着年龄的增加，机体多脏器功能趋于减退和衰老，血管弹性下降，心脏病、高血压、糖尿病、血栓性疾病、甲状腺疾病等内科疾病风险增加，年龄往往是这些疾病的独立危险因素[4]。因此，对于合并有内科疾病的高龄女性及高危人群，应全面系统地评估身体状况是否适合妊娠，是否需要干预治疗，以及在整个孕期进行针对性治疗和监护。

2.1 心脏病

妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的重要原因之一[5]，且女性年龄是心血管疾病发生的重要危险因素。随着年龄的增加，卵巢功能下降，雌激素分泌降低，对心血管的保护作用减弱，导致发生心脏病的风险增大，而高血压、糖尿病等基础疾病也会增加心脏病的发病率[6]。因此，高龄备孕女性要重视心脏病的筛查。

孕前心脏病可分为结构异常和功能异常两类。结构异常性心脏病包括先天性、瓣膜性心脏病和心肌病等。功能异常性心脏病主要指各种无心血管结构异常的心律失常。妊娠期特有的心脏病还包括妊娠期高血压性心脏病和围产期心肌病。妊娠合并心脏疾病者在妊娠期32～34周、分娩期及产后3天均可能因血容量增加，心脏负担加重而诱发心力衰竭，导致母儿预后不良[11]。因此，对于既往有心脏病史或可疑心脏病的高龄女性，建议孕前由产科医生和心脏科医生联合评估。通过心脏超声、持续心电监护、心电图及心钠素、心肌酶、血气、电解质等检查评价心功能，根据心脏病种类、病变程度、是否手术矫治及心功能等综合判断其能否耐受妊娠[7]。

根据2016年《妊娠合并心脏病诊治专家共识》制定的心脏病妇女妊娠风险分级(表1)，对Ⅰ～Ⅲ级可以妊娠的患者也要充分告知妊娠风险，并于妊娠期进行动态评估。对于能行心脏手术治疗的患者，应建议在孕前进行手术治疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常，术后再由心脏科、产科医生共同行评估妊娠风险，并在其充分了解病情及妊娠风险的情况下妊娠。Ⅳ～Ⅴ级患者(包括机械瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄、复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病、Marfan综合征、严重心律失常、肺动脉高压、左心功能不全等)及年龄>35岁者，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠[8]。

表1 心脏病妇女妊娠风险分级

2.2 高血压

高血压疾病是一种全身性疾病，年龄是高血压发生率增高的一项重要且独立的危险因素。随着年龄增长，机体功能下降，血管弹性降低，致高血压症状进一步加重，严重者可导致和加重重要脏器功能损伤及衰竭[7]。

2015年中华医学会妇产科学分会发布的《妊娠期高血压疾病诊治指南》中所列出的发生妊娠期高血压的高危因素包括:年龄大于40 岁、肥胖、既往有子痫前期病史或家族史，以及存在内科疾病或隐匿存在的疾病等。存在这些高危因素的女性，孕期发生妊娠期高血压的风险高，甚至发生重度子痫前期、子痫、高血压性心脏病、心衰、急性肾功能衰竭、脑血管意外、羊水过少、胎儿窘迫、胎盘早剥等，危及母儿生命[8]。因此，孕前应予以有效的预防措施。

慢性高血压女性在孕期病情易加重，若并发子痫前期，导致孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10%～16%，是孕产妇死亡的第二大原因[8]。因此，慢性高血压女性应进行全面评估，包括血压升高水平，靶器官损害情况，降压药疗效，有无继发性高血压等，经充分评估并了解风险的情况下再考虑妊娠：①重度高血压，尤其是经适合妊娠期的药物治疗不能控制血压至150/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下；②严重靶器官损害，如已经出现左心室肥厚、心力衰竭或大量蛋白尿、肾功能不全的患者；③ 继发性高血压，尤其是肾功能不全、肾动脉狭窄或嗜铬细胞瘤等。

计划妊娠前应停用ACEI/ARB类降压药，改用拉贝洛尔和硝苯地平等控制血压，同时应改善生活方式、低盐低脂饮食、适当运动，降低母儿孕期风险。孕期同样要密切监测血压变化，定期产检，控制体重增长，关注血尿常规、肝肾功能、产科B超等。

2.3 内分泌疾病

2.3.1糖尿病年龄和不良生活方式，使糖尿病的发病率增加。高龄女性合并糖尿病更容易发生流产、早产、胎儿畸形(以心脏畸形为主)、胎儿生长受限、胎死宫内、羊水过多、感染、巨大儿、难产、产道损伤、手术产、妊娠期高血压疾病等不良妊娠结局，同时也容易出现染色体异常或畸形。因此，孕前糖尿病以及既往有妊娠期糖尿病的高龄女性，应在孕前到内分泌科及产科门诊进行妊娠前咨询和评估，检测血糖及监测糖化血红蛋白等，控制饮食、适当运动，必要时行胰岛素治疗，血糖控制平稳3个月后再妊娠。

2.3.2甲状腺疾病甲状腺功能性疾病常见有甲状腺功能亢进(简称甲亢)和甲状腺功能减退(简称甲减)。甲亢多见于女性，随年龄增加患病率增加。不规律治疗或未治疗的甲亢孕妇易发生心脏病、充血性心力衰竭、甲亢危象、妊娠期高血压疾病等，会增加流产、胎儿心动过速、胎儿生长受限、早产儿、畸形儿、新生儿甲亢等的发生率[1]。甲亢患者孕期可继续服用丙基硫氧嘧啶，严禁孕期自行停药。有研究发现，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)随着年龄的增长逐渐下降，促甲状腺激素(TSH)随年龄增长逐渐增加，即逐渐发展为甲减[9]。甲减孕妇易发生子痫前期、胎盘早剥、心功能不全、死胎、早产等。高TSH可能会影响胎儿甲状腺的发育，致流产、死胎、死产、胎儿脑发育不良及新生儿先天性甲减等。因此，甲减女性计划妊娠时，需要将血清TSH水平控制到2.5mU/L以下再妊娠[1]。

2.3.3凝血功能异常有研究显示，高龄女性不孕、自然流产、胎儿生长受限、静脉血栓栓塞、妊娠期高血压及产后出血等疾病发病与机体持续高凝状态而致血栓形成密切相关，即血栓前状态(PTS)[10]。根据病因不同，分为遗传性和获得性。前者是机体凝血和纤溶相关基因突变造成；后者主要是机体免疫系统异常导致各种抗体及细胞因子产生所致，如抗磷脂抗体综合征(APS)、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生性疾病、获得性高同型半胱氨酸血症、恶性肿瘤等[11]。女性随着年龄增加PTS发生的风险也逐渐增加。卵巢功能下降，雌激素分泌减少，对血管内皮的营养作用减弱，凝血与纤溶平衡被打破，血液处于高凝状态，形成PTS，引起子宫局部组织和胎盘形成微血栓，子宫内膜及胎盘血流灌注不足，使胚胎组织缺血缺氧，导致不良妊娠结局的发生[12]。因此，高龄女性应密切监测凝血功能相关指标，必要时加以干预，以改善母儿预后。

3 高龄女性合并妇科疾病

3.1 子宫肌瘤

子宫肌瘤是妇科临床治疗中的常见疾病，多见于30～50岁妇女。多数子宫肌瘤可在孕前查出。妊娠合并子宫肌瘤的大小、类型不同，对妊娠的影响也不同：浆膜下肌瘤对生育力的影响很小，若孕前行子宫肌瘤剔除术，在妊娠期会有子宫破裂的风险；黏膜下肌瘤改变了宫腔形态及内膜环境，易造成不孕、流产等；肌壁间肌瘤对生育的影响主要与肌瘤是否改变宫腔形态及肌瘤大小有关。

3.2 宫颈病变

妊娠期高雌激素水平可引起宫颈体积增大、柱状上皮增生、鳞状上皮化生，是宫颈病变发生的潜在病因。因此孕前，特别是高龄女性需进行宫颈病变筛查。乳头瘤病毒(HPV)感染本身不会影响女性生育能力，如果宫颈没有癌变可以妊娠，密切监测HPV及液基细胞学检查结果。合并HPV感染并出现尖锐湿疣者不建议妊娠[1]。

4 高龄女性既往史的影响

4.1 手术史

妇科手术史对生育可能存在一定影响：剖宫产次数越多出现凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后出血、手术副损伤的风险越高；子宫肌瘤剥除术后瘢痕形成增加孕期子宫破裂风险；卵巢手术导致卵巢组织破坏，使其储备功能下降；宫颈手术有导致宫颈粘连及宫颈机能不全等可能[3]。

4.2 生育史

了解既往生育史的重点在于不良生育史，如复发性流产史、死胎史、早产史、畸形胎儿史等，明确是否存在遗传、免疫、感染、血栓前状态等，对再次妊娠有指导作用。多次分娩及流产史、产后出血及产褥感染史，可能出现子宫内膜损伤、宫腔粘连，对生育有一定影响。

5 高龄女性的生殖功能

随着女性年龄增加生育力逐渐下降，因此，高龄女性应进行生殖功能的评估。女性生殖功能评估应该包括卵巢储备功能、输卵管功能、是否有宫颈机能不全、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等。同时男性的精子数量、活动力和质量也会随着年龄增加而下降，还需要评估男方的生殖功能。

总之，高龄女性再生育面临巨大的挑战，孕前有必要详细评估全身状况，正确认识妊娠相关风险，减轻心理负担，积极治疗合并症以减少妊娠风险。另外，孕期也应该加强产前检查和监护，及早发现并处理妊娠相关并发症及合并症，以改善妊娠结局。

参考文献

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[12] Bennett SA,Bagot CN,Arya R. Pregnancy loss and thrombophilia:the elusive link[J].Br J Haematol,2012,157(5)：529-542.