精索静脉高位结扎术治疗不同年龄患者的效果观察

陶家俊 朱再生

1. 浙江省武义县中医院(321200) ；2. 浙江省金华市中心医院

精索静脉曲张是导致男性不育的重要因素之一，占原发性不育患者35%，继发性不育患者70%～81%[1-2]。虽然精索静脉结扎术对改善男性不育的效果仍有争议，但多数研究都证实手术后精液参数得到改善[3-6]。其机制可能为手术治疗改善了因缺血导致的氧化应激，提高了精液抗氧化能力[7]。目前，美国泌尿外科协会和美国生殖医学协会都已将精索静脉结扎术作为伴有精索静脉曲张和精液参数异常不育患者的推荐治疗方法。但有学者认为精索静脉高位结扎术对精液参数及生育率的改善效果会随着年龄增大而降低，而关于患者年龄与手术效果的研究文献目前不多。因此本研究对不同年龄患者精索静脉高位结扎术后疗效进行观察。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院和金华市中心医院2008年9月—2015年6月患有精索静脉曲张行精索静脉高位结扎术手术成功者。诊断标准：典型的临床症状及体征，阴囊超声结果证实为精索静脉曲张。入选标准：①原发性不育：②单侧(左侧)精索静脉曲张；③年龄20～50岁；④至少一次精液常规显示异常[8]。排除标准：①睾丸发育缺陷；②有放化疗史、长期吸烟史等。所有患者配偶均检查证实生育能力正常，且未接受过辅助生殖技术。纳入研究的患者按照年龄分为≤35岁组、>35岁组。

1.2 手术方法及标本采集

所有纳入对象均接受腹膜外精索静脉高位结扎术，硬膜外麻醉，切口选择左侧髂前上棘与耻骨结节连线中点，腹股沟韧带上方2cm处。逐层分离并结扎全部静脉后关闭切口。每位患者至少采集5份精液标本，即术前1月采集3份(每次采集间隔1月，禁欲3天)、术后6月采集1份、术后12月采集1份。精液采集方式为自慰法。

1.3 观察指标

记录患者一般临床资料，术前及术后精子浓度、活动度、正常精子形态比例，术后3月行阴囊超声监测复发率。对患者配偶监测人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平1年，一旦呈现阳性，于孕期第8周超声检测受孕情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床资料比较

共纳入研究130例，≤35岁组68例，>35岁组62例。两组临床基本资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较

2.2 两组精液参数检测指标比较

对患者不同时间点精液参数进行检测，两组术后精子浓度、精子活动度与术前比较均有升高，异常形态比例均有下降(P<0.01)，但两组间上述参数比较未见差异(P>0.05)，见表2。

表2 手术前后两组精液参数比较

*与术前比较P<0.05

2.3 两组患者配偶受孕情况随访

对两组患者术后随访其配偶1年，成功受孕≤35岁组36例(52.9%)，>35岁组29例(46.8%)，两组配偶受孕率比较无差异(P=0.75)。

3 讨论

男性精索静脉血流长期回流不畅易导致睾丸静脉病理性扩张、迂曲，从而增高曲细精管周围温度，引起精液参数异常，是导致男性不育的重要因素之一[9]，目前临床治疗主要采用的精索静脉结扎术，经多数研究表明术后精子浓度、活力及正常形态比例均可得到改善，提高了配偶的受孕机率[10-13]。 但精索静脉结扎术对年龄较大患者的应用价值已争论多年，年龄是否影响精索静脉曲张手术效果仍未确定，即使在诊疗指南中也未明确。目前多数泌尿外科医生根据个人职业经验来选择年龄分界线决定是否采用手术治疗，通常为35～40岁。鉴于目前不孕不育发病率的增高，且精索静脉结扎术是男性不育最常用的手术治疗手段，明确年龄是否对术后精液参数改善有影响则尤为重要。

本研究中以35岁为临界值进行手术效果观察，通过1年随访发现，结扎术后两组精子浓度、活动度均较术前升高，异常形态精子比例均较术后降低，但两组间上述3种精液参数未见差异。提示精索静脉结扎术治疗对年龄较大的男性患者同样适用。

本研究以35岁作为观察对象年龄分界线，由于35岁并非公认、有意义的分界线。Zini等[14]在一项研究中以40岁为年龄分界线，发现精索静脉结扎术对于>40岁人群同样具有满意的治疗效果。Hsiao等[15]分别以30岁和40岁为分界线，发现在不同年龄组中精索静脉结扎术均可显著提高精液浓度、总精子数等指标。本研究样本量有限，下一步将扩大样本以探讨更加可靠的临床结果。

总之，本研究作为探索性观察，认为精索静脉结扎术可改善不同年龄患者精液参数及配偶受孕率，对于年龄较大的男性患者有手术指征时不失为可选方案之一。

参考文献

[1] Alsaikhan B, Alrabeeah K, Delouya G, et al. Epidemiology of varicocele[J]. Asian journal of andrology, 2016, 18(2): 179.

[2] 谢涛. 精索静脉曲张致男性不育机制的研究进展[J]. 国际泌尿系统杂志, 2016,36(1):143-146.

[3] Dubin L, Amelar R D. Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study[J]. Urology, 1977,10(5):446-449.

[4] Fukuda T, Miyake H, Enatsu N, et al. Assessment of Time-dependent Changes in Semen Parameters in Infertile Men After Microsurgical Varicocelectomy[J]. Urology, 2015,86(1):48-51.

[5] McGarry P, Alrabeeah K, Jarvi K, et al. Is varicocelectomy beneficial in men previously deemed subfertile but with normal semen parameters based on the new guidelines? A retrospective study[J]. Urology, 2015,85(2):357-362.

[6] 潘连军, 夏欣一, 黄宇烽, 等. 显微外科精索静脉曲张切除术治疗男性不育[J]. 中华男科学杂志, 2008,14(7):640-644.

[7] Samplaski M K, Yu C, Kattan M W, et al. Nomograms for predicting changes in semen parameters in infertile men after varicocele repair[J]. Fertil Steril, 2014,102(1):68-74.

[8] Cooper T G, Noonan E, von Eckardstein S, et al. World Health Organization reference values for human semen characteristics[J]. Hum Reprod Update, 2010,16(3):231-245.

[9] 黄健, 江专新, 覃云凌,等. 显微精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效评价(附48例报告)[J]. 中华男科学杂志, 2015, 21(8):757-759.

[10] 李巍巍. 84例精索静脉曲张患者婚后生育情况回顾性调查分析[J]. 中国实用医药, 2016(7):275-276.

[11] Esteves S C, Oliveira F V, Bertolla R P. Clinical outcome of intracytoplasmic sperm injection in infertile men with treated and untreated clinical varicocele[J]. J Urol, 2010,184(4):1442-1446.

[12] Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach[J]. Urology, 2007,70(3):532-538.

[13] 廖苏才, 王细生, 聂菲, 等. 精索静脉高位结扎术对精索静脉曲张不育患者精液质量及精液生殖激素的影响[J]. 山东医药, 2015(25):35-36.

[14] Zini A, Boman J, Baazeem A, et al. Natural history of varicocele management in the era of intracytoplasmic sperm injection[J]. Fertil Steril, 2008,90(6):2251-2256.

[15] Hsiao W, Rosoff J S, Pale J R, et al. Older age is associated with similar improvements in semen parameters and testosterone after subinguinal microsurgical varicocelectomy[J]. J Urol, 2011,185(2):620-625.