孕期糖尿病与产后糖脂代谢紊乱及高血压的相关性研究

诸 帆

浙江省湖州市第一人民医院 (313000)

孕期糖尿病是在妊娠期诊断出的一种非显性糖尿病[1]，发病率呈逐年增加的趋势[2]，孕期糖尿病对母体及后代的影响不仅限于孕期，其产后发生心血管代谢风险与2型糖尿病的概率也显著增加。心血管代谢风险指的是心血管疾病与糖尿病危险因子的一组集合，与心血管代谢紊乱相关的风险因子有：年龄、性别、家族遗传史、肥胖、高血压、糖脂代谢异常、炎症和不良生活习惯等等[3-6]，其中糖脂代谢异常与高血压属于可变心血管代谢紊乱风险因子，因为80%的冠心病与脑血管疾病都是由这类可变风险因子引发的[7]。所以，针对这类风险因子进行干预和治疗具有重要价值。目前，已经有研究证实了孕期糖尿病的产后风险及影响因素，但是国内对孕期糖尿病的产后相关风险研究大多是关于产后归转的描述性研究，关于产后与糖脂代谢紊乱及高血压相关的风险因子则少有报道，临床上缺少大样本量的孕期糖尿病产后糖脂代谢紊乱及高血压的系统研究，且对孕期糖尿病远期带来的糖脂代谢紊乱及高血压危害认识不足，缺乏有效的产后预防与干预。本研究主要探讨孕期糖尿病导致产后糖脂代谢紊乱及高血压的相关性，以期为育龄女性心血管相关代谢疾病的预防及治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年3月-2016年5月来本院建档，完成了系统产检并在本院分娩的符合纳入排除标准的560例20～45岁孕妇作为研究对象。按照孕期糖尿病相关的诊断标准将所有孕妇分为孕期糖尿病组(简称糖尿病组)与对照组。其中糖尿病组181例，对照组379例。本研究经院伦理委员会批准，且所有对象均签署知情同意书。

1.1.1孕期糖尿病的诊断标准采用美国的ADA标准[8]，孕早期的空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L，孕24～28周行75 g口服糖耐量测试(OGTT)：空腹血糖≥5.1 mmol/L，口服葡萄糖1h后的糖耐量≥10.0 mmol/L，口服葡萄糖2 h后的糖耐量≥ 8.5 mmol/L。OGTT满足上述测试标准一项或以上的患者被诊断为孕期糖尿病患者。

1.1.2两组研究对象排除标准①年龄<20岁或>45岁；②孕前患有糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、心血管疾病、血液疾病、甲状腺疾病或代谢综合征其中一种疾病；③多胎妊娠与人工授精妊娠者；④孕期有感染发生者；⑤产后合并患有严重的内分泌疾病；⑧产后服用调整血糖、血压相关药物。

1.1.3各疾病判定标准糖代谢异常判断标准：FPG≥5.1 mmol/L，OGTT 2h血糖≥8.5 mmol/L。脂代谢异常判断标准：甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L；总胆固醇(TCH)≥5.18 mmol/L；高密度脂蛋白(HDL)≤1.04 mmol/L；低密度脂蛋白(LDL)≤3.37 mmol/L。高血压判断标准：医院诊室检查血管收缩压≥18.62 kPa，舒张压≥11.97 kPa。

1.2 数据收集

1.2.1孕期资料收集从纳入对象的累计病例以及随访记录中采集纳入者的年龄、体重、身高、血压情况、孕周数、 OGTT测试结果、FPG、空腹胰岛素(FINS)、TCH、HDL/LDL、TG、游离脂肪酸(FFA)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)与胰岛β细胞的分泌功能(HBCI)、体质量指数(BMI)。

1.2.2产后随访产后1年电话随访，督促研究对象入院体检。两组均不存在随访对象丢失的情况。记录两组研究对象的体重，身高，血压情况，计算个体的BMI值，HOMA-IR, HBCI计算方法如文献[9]所示。两组均进行OGTT测试，FPG、TCH、HDL、LDL、TG、FFA与HOMA-IR的检查。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 两组孕妇产前资料情况

由表1可知， 糖尿病组孕妇较对照组年龄更大，且两组孕次与舒张压比较具有差异具有统计学意义。BMI、入院的孕周、收缩压差异无统计学意义。糖尿病组的FFA、TG、FPG、FINS、OGTT、HOMA-IR高于对照组；HBCI、HDL低于对照组； TCH、LDL两组指标无差异。

表1 两组孕妇产前资料比较

2.2 两组孕妇产后高血压与代谢紊乱

产后1年随访记录糖尿病组糖代谢异常率[100.0%(181/181)]、脂代谢异常率[23.2%(42/181)]与高血压发生率[43.6%(79/181)]均高于对照组糖代谢异常率[7.2%(13/379)]、脂代谢异常率[16.6%(63/379)]与高血压发生率[2.4%(9/379)]，差异具有统计学意义(P<0.001，P=0.023，P=0.001)。

2.3 糖尿病组孕妇产后代谢异常的相关因素分析

2.3.1糖代谢异常以产后是否发生了糖代谢异常为应变量，产前各项相关的指标为自变量，多元逐步回归分析后发现，BMI、HBCI与HOMA-IR为产后糖代谢异常的相关性因素。见表2。

2.3.2脂代谢异常以产后是否发生了脂代谢异常为应变量，产前各项相关的指标作为自变量，多元逐步回归分析后发现，BMI、TG、HDL为产后脂代谢异常的相关性因素。见表2。

2.3.3产后高血压以是产后否发生了高血压为应变量，产前各项相关指标作为自变量，多元逐步回归分析结果发现，BMI、HOMA-IR为产后高血压的相关性因素。见表2。

表2 糖尿病组孕妇产后代谢异常及罹患高血压疾病的多元逐步回归分析

3 讨论

孕期糖尿病发病率呈现出逐年增加的趋势[10]，有研究表明2012年孕期糖尿病的发病率(18%)高于往年的发病率[11]。孕期糖尿病已经成为了一个严重的社会问题。孕期糖尿病对母亲和后代的影响都很大。其可能导致早产、死胎、流产等不良的妊娠结局，还会引发一系列的并发症，包括妊娠高血压、产后大出血、泌尿系统感染等[12]，最重要的是孕期糖尿病患者产后肥胖、2型糖尿病、代谢紊乱以及心血管急病的发生率显著增加[13]。

在诱发孕期糖尿病的众多机制中，胰岛素抵抗和胰岛β细胞的分泌功能下降是公认的中心环节[14-16]。本研究的结果也显示孕期糖尿病患者HOMA-IR较对照组孕妇更高，β细胞的分泌功能也显著下降。孕期妇女本身就会表现出葡萄糖不耐受状态[17]，而且，孕期自体产生激素如孕激素、泌乳素、皮质醇、瘦素等都会增高，这些激素都有促进胰岛素抵抗的作用[18]。有文献报道，孕后期孕妇对胰岛素的敏感性逐渐降低，为了维持血糖平衡，机体需要分泌较正常时期更多的胰岛素[19]。此时，若胰岛细胞分泌功能受损，代偿性的胰岛素分泌减少，就会致使孕妇高血糖的产生。本研究中也证实了这一点，产前糖尿病孕妇患者的空腹血糖及胰岛素水平都显著高于对照组。在产后孕期糖尿病患者仍然表现出慢性胰岛素抵抗的症状[20]。本研究中也发现，孕期糖尿病患者HOMA-IR值显著大于正常对照组。此外，还包括血管内皮功能改变、粘附因子表达的增加、心电图异常，心血管疾病发生率的增加。这些代谢改变都与胰岛素抵抗的发生相关，且即使孕期糖尿病患者产后糖耐量表现正常，他们与正常孕妇比较也具有更明显的胰岛素抵抗趋势，以及更高的远期代谢紊乱风险[21]。

相关报道表明，孕期糖尿病妇女在产后3～6个月仍存在内皮功能受损的状态[22]。产后胰岛素抵抗的发生与炎症反应及血管功能紊乱相关[23]。孕期带来暂时性的胰岛素抵抗以及炎症，会引起餐后血糖值上升、高脂血症，TNF-α、CRP等炎性因子表达增高，这些生理指标的紊乱可能促使患者发展为持续性代谢异常，进一步增加产后发生心血管代谢紊乱的风险[24]。一项随访记录表明，约45%的妊娠期糖尿病患者生产后罹患了高血压，而正常对照组发生率只有4%，且妊娠期糖尿病患者产后发生脑血管疾病与心梗的概率也显著大于对照组[25]。孕期糖尿病患者在孕晚期及产后的2个月，其心脏快速充盈时间和晚期充盈时间的比值显著降低[26]，这表明孕期糖尿病患者产后仍会发生心功能异常的状况。有研究发现，在随访的11年里，孕期糖尿病患者心血管疾病发生率是正常产妇的1.71倍，当糖尿病因素得到有效干预后，其比值显著下降[27]。本研究也发现GDM患者产后1年糖脂代谢紊乱与高血压疾病的发生率高于对照组。且多元逐步回归分析结果显示BMI、HBCI、HOMA-IR与糖代谢异常呈正相关，BMI、TG、HDL与脂代谢异常呈正相关性，BMI，HOMA-IR与高血压的发生显著相关。这与多数文献报道相符。因此，孕期糖尿病可作为一个筛查产后高血压及代谢紊乱风险的预防指标，对此类人群相关孕期高危因素进行干预管理，通过改变生活方式以及给予针对性的药物预防治疗，以达到降低产后高血压及代谢紊乱发生率的目的。

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