剖宫产瘢痕憩室

于晓兰 韦晓昱

北京大学第一医院妇产科(100034)

随着我国“全面二孩”政策的实施，剖宫产后再次妊娠问题引起广大妇产科医生的关注，剖宫产瘢痕憩室 (CSD)也逐渐成为剖宫产术后最主要的远期并发症。由CSD带来的一些临床问题如继发不孕以及再次妊娠带来的一系列产科问题也逐渐被重视。目前CSD的发病原因、诊断标准、治疗方案等，临床上还未形成共识，本文结合相关文献对CSD诊治等问题进行综合阐述。

1 CSD的发病原因

CSD的发病原因目前考虑与以下因素明确相关。①剖宫产的次数:研究表明，在有一次剖宫产史的妇女中，CSD的发生率为61%，而在有≥3次剖宫产史的妇女中，CSD的发生率高达100%[1]。②子宫的位置:研究显示，CSD的形成与子宫的位置有关。子宫后倾后屈位使子宫前壁下段过度拉伸，切口处肌张力增大而缺血，最终使切口愈合不良形成憩室[1]。③剖宫产切口的位置:剖宫产子宫切口位置选择过低，接近宫颈内口甚至在宫颈上，而宫颈肌性纤维组织少，血运相对较差，愈合能力较子宫峡部或体部差，容易导致子宫切口愈合不良形成憩室[1-2]。④剖宫产切口缝合技术：切口上下肌层厚度不一，切口上下错位对合，导致子宫切口局部血运不良，致使切口愈合不良形成憩室[3]。有随机对照研究报道，在剖宫产时子宫切口的缝合方法中，带子宫内膜层的单层或双层缝合，较不带子宫内膜层的单层缝合CSD的发生率低[2,4]。⑤感染：宫内感染、机体免疫力低下或血供较差，剖宫产后发生切口感染的机会明显增加，从而影响子宫切口愈合，形成憩室可能性增大[5]。⑥其他因素：子宫切口处内膜异位、宫内妊娠残留物或积血排出受阻导致切口愈合不良；子宫切口局部异物残留或缝线排异反应也是CSD形成的原因[5]。

2 CSD的临床表现

2.1 异常子宫出血

CSD引起的异常子宫出血主要有两种模式：经期延长和经间期子宫出血[6]。经期延长是CSD患者最常见的临床表现，一般指经期持续≥8天，或较既往正常经期明显延长，其原因如下：①憩室局部子宫肌层变薄或消失，经期子宫内膜剥脱后，局部子宫肌层收缩不良导致经血流出延迟；②憩室处的子宫内膜剥脱后，因创面为切口瘢痕，血供较差，致创面处子宫内膜修复较慢，导致经期延长；③憩室处积血，可能并发局部及周围的感染，导致经期延长。经间期子宫出血表现为月经间期出现间断的子宫出血，原因可能是憩室内的内膜生长与整个宫腔的内膜不同步，内膜剥脱的时间差异所致。也可能与憩室处积血、积液，导致并发局部及周围的感染相关[6-9]。

2.2 痛经及盆腔痛

痛经及盆腔痛可能与瘢痕憩室淋巴细胞浸润及解剖学异常导致经血流出受阻有关。有调查显示，CSD患者中53.5%有痛经症状，39.6%有盆腔痛的症状，并且与没有症状但影像学显示有CSD的患者比较，憩室情况更严重[9-10]。

2.3 继发不孕

憩室中残存的经血以及异常子宫出血会改变宫颈黏液的性状，干扰精子的进入，并且可能影响精子的质量。憩室局部容易发生炎症反应，影响受精卵着床，从而导致继发不孕[7]。

2.4 再次妊娠的相关问题

剖宫产瘢痕憩室可使再次妊娠发生剖宫产瘢痕妊娠、胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂等。

3 CSD的诊断方法及分级标准

关于CSD的定义目前仍存在一定的争议。瘢痕憩室主要是影像学检查上的阳性发现，表现为子宫下段剖宫产瘢痕部位的楔形或三角形无回声区。de Vaate等建议对CSD使用如下定义：子宫下段剖宫产瘢痕处与肌层连续性缺失相关的凹陷，并且凹陷与宫腔或宫颈相通[11]。此外，建议将“较大缺损”定义为CSD的深度与邻近肌层厚度的比值至少大于50%[11]。另有学者建议将憩室处残余肌层厚度在经阴道超声(TVUS)下≤2.5mm或盐水膨宫下经腹超声(SIS)≤2.2mm称为“较大缺损”[2,12]。CSD的诊断率与所用检查方法密切相关[1,13-15]。

3.1 经阴道超声检查(TVUS)

TVUS是最重要且最常用的辅助检查手段[16]，应用TVUS检查时CSD的发生率为24%～70%[11]。子宫矢状面是显示CSD的最佳切面。CSD图像显示：子宫下段前壁剖宫产瘢痕部位可见一个或数个楔形或囊状液性暗区，且与宫腔或宫颈管相通，其肌层厚度减少。

3.2 盐水膨宫下经腹超声检查(SIS)

宫腔内注入生理盐水膨宫状态下(膨宫压力恒定)经腹超声检查CSD的发生率为56%～84%[11]；其检查CSD的大小较TVUS检查更大，并且可检出更小的CSD[11]。

3.3 宫腔镜检查(HYS)

CSD在宫腔镜下可见子宫下段前壁切口瘢痕处凹陷形成憩室样结构。HYS可以直视下观察CSD的位置、大小、形态等，在诊断CSD上具有更高的特异性。但是由于有些患者CSD凹陷较深，镜下有盲区[6,17]。HYS的局限性在于无法判断瘢痕处残留肌层的厚度。

3.4 子宫输卵管造影(HSG)

HSG广泛用于不孕症及子宫输卵管异常等的检查中，也可用来评估子宫前壁下段的瘢痕情况。通过HSG可以观察到CSD的不同形态(细线形缺陷、局限性囊性缺陷、管型等)、大小及位置[18]。

3.5 磁共振检查(MRI)

MRI可以清晰显示CSD的具体位置和形态，并可测量憩室至子宫浆膜面的距离。但费用较高，检查耗时较多。

3.6 分级标准

目前国内尚无CSD严重程度的分级标准。国外有学者根据CSD的临床症状和憩室大小等评分，将其分为 3个等级：2～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度[19]。见表1。

表1 CSD的分级标准

*残存子宫肌层百分比=残存子宫肌层厚度/周围正常子宫肌层厚度×100%

4 CSD的治疗

目前对CSD的治疗并无统一的方案，对于有症状者可先尝试采取保守治疗，经保守治疗失败或有继发不孕者可考虑手术治疗。理论上若残留肌层较薄，在妊娠中晚期发生子宫破裂的风险增加[20]。对于有妊娠要求的CSD患者，行瘢痕憩室修补术也许是一种合适的治疗方案，但目前还没有大样本量的研究证明瘢痕憩室修补术可以减少妊娠中晚期子宫破裂的循证医学证据。

4.1 保守治疗

4.1.1复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药的作用机理主要是通过外源性摄入人工合成雌孕激素，使子宫腔和憩室处内膜腺体萎缩及蜕膜样变，以减少月经量。然而由于CSD处内膜生长异常仅是异常子宫出血的原因之一，故这种治疗方案只对部分患者有效，并会出现停药后症状反复的情况。Tahara等[21]报道采用避孕药(0.5mg炔诺酮+0.05mg炔雌醇，1片/d×21d，共3个周期)治疗CSD引起的异常子宫出血共11例：10例口服避孕药3个月内月经期缩短，异常子宫出血症状消失；1例在服药3～6个月症状消失。文中提到另有研究证明复方短效口服避孕药或孕激素对CSD导致的异常子宫出血治疗无效[21]。冷艳等[22]报道,使用妈富隆或达英-35治疗CSD引起异常子宫出血39例，疗程 3～6个月，给药期间34例出现不同程度经量减少；全部药物治疗结束后，月经量明显减少2例，其余基本恢复至用药前水平。目前普遍认为复方口服避孕药可以作为CSD异常子宫出血的初步治疗，一旦复发或无效则建议手术治疗[23]。陈晓琦等[24]比较了宫腹腔镜下CSD切除修补术与妈富隆治疗的临床效果，认为宫腹腔镜下CSD切除修补术治疗异常子宫出血的有效性和彻底性均优于妈富隆周期治疗。

4.1.2左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS) LNG-IUS可以向宫腔内持续而稳定地释放低剂量的左炔诺孕酮，抑制子宫内膜生长、内膜变薄而减少月经量，从而缓解CSD带来的异常子宫出血症状。但是有可能出现LNG-IUS引起的异常子宫出血、闭经、宫内节育器下移等问题。

4.2 手术治疗

4.2.1宫腔镜手术主要为宫腔镜下开渠手术，其手术目的是将憩室周围的部分子宫肌层切平，使经血不积存于憩室内，便于经血的排出，同时可以电凝憩室处内膜以去除有功能的内膜。术中需注意避免损伤膀胱，尤其是对于瘢痕憩室残留肌层较薄者。宫腔镜手术治疗CSD发生子宫穿孔、膀胱损伤的风险增加，故手术前需要对憩室的残余肌层厚度进行充分的评估[7]。一般当CSD残余肌层厚度<2 mm时[25],不建议行宫腔镜手术。但有研究认为CSD残余肌层厚度<3 mm就有发生膀胱损伤和妊娠后子宫破裂的风险[26]。因此，当残余肌层厚度<3 mm时,建议行腹腔镜手术。另有研究表明，CSD患者残存子宫肌层厚度≥3.5mm或CSD的深度与邻近肌层厚度的比值<50%，行宫腔镜手术后症状更容易得到缓解[27]。CSD残存肌层厚度为多少时行宫腔镜手术增加术中膀胱损伤或妊娠后子宫破裂的风险尚无定论。此手术方式未对憩室进行真正意义上的修补，虽然缓解了异常子宫出血等症状，但同时也人为扩大了子宫肌层薄弱处的面积，可能增加妊娠后子宫破裂的风险。所以该术式更适用于无生育要求但有异常子宫出血等症状的CSD患者。

4.2.2腹腔镜手术(或宫腹腔镜联合手术) 腹腔镜手术可以增加CSD处的肌层厚度，理论上可以减少再次妊娠时子宫破裂的风险，但对于此观点目前缺乏高级别的循证医学证据支持。腹腔镜手术适用于有症状且瘢痕憩室残余肌层较薄，不宜行宫腔镜手术的CSD患者，也适用于无症状、瘢痕憩室残存肌层较薄且有生育要求者。有学者认为腹腔镜手术适用于有生育需求且CSD残余肌层厚度<3.5mm或子宫前壁缺陷≥50%的妇女[27]。目前腹腔镜下CSD的修补方法主要有两种：①切除瘢痕缝合法和折叠缝合法。有研究对比腹腔镜下切除CSD后再行子宫修补与腹腔镜下保留剖宫产子宫瘢痕完整性基础上修复憩室(“折叠对接缝合法” )两种腹腔镜治疗CSD的方法，发现腹腔镜下“折叠对接缝合法”修复剖宫产CSD疗效满意[28]。②腹腔镜联合宫腔镜手术是目前临床常用的手术方式，腹腔镜下寻找CSD困难，可利用宫腔镜的光源指引找到CSD的位置，然后进行切除缝合或折叠缝合，术后可以再次使用宫腔镜直视检查缝合效果[29]。另有研究证明，修补术中使用延迟吸收的可吸收缝线PDSⅡ(吸收持续时间>6个月)较普通Vicryl(吸收持续时间2～3个月)效果更佳，这可能与修补后该部位张力过大有关[30]。这项研究共纳入146例患者，其中32例术后有妊娠需求，这32例中有12例分别在术后13～32个月内自然妊娠，8例足月剖宫产，2例早产剖宫产，1例早孕人工流产，1例剖宫产瘢痕妊娠。所有患者均未发生子宫破裂。

4.2.3阴式手术和开腹手术阴式手术也是一种微创手术方式，对术者手术技巧要求较高。经阴道行CSD修补术，可以充分切除瘢痕及其周围组织后进行缝合，其修复率及症状缓解率可达80.3%[31]。开腹手术创伤较大，目前应用较少。

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